小柴胡汤在儿科的临床应用

    小柴胡汤是《伤寒论》中治疗少阳病的代表方剂，具有和解少阳、疏利肝胆、通达表里的作用，被前人喻为“少阳之枢机，和解表里之总方”。笔者在小柴胡汤基础上加减，异病同治，效果较好，现举例介绍小柴胡汤在儿科的临床应用如下：

    1.反复上呼吸道感染

    李某，女，3岁，2001年5月12日就诊。患儿自出生后8个月开始，每年感冒咳嗽11~13次，最初发病时用抗生素和止咳化痰药可以缓解，近1年来感冒咳嗽反复发作，用上药无效。查：形体消瘦、精神委靡、时有咳嗽，舌质淡、苔薄白，指纹青紫，达于风关。予小柴胡汤加减：柴胡6g、党参6g、黄芩3g、半夏6g、炙甘草3g、大枣5g、五味子3g、炒白芍6g、生姜3g。每日1剂，水煎2次，取汁90~150mL,分3次口服。15日为1个疗程，1月1个疗程，连用3个月，患儿病情痊愈。

    按：反复上呼吸道感染大部分属于中医“虚人外感”范畴。本病多系卫气虚，卫外不固，易为外邪所侵。营血不足则津失内守，阴液外泄故常自汗，久则真气内耗，正不御邪，反复外感。郁火内伏，外蒸肌肤，腠理开泄，卫外失固，也可致外邪反复入侵。邪气从外而入，与正气相搏，必致少阳枢机不利。处方中柴胡苦、微寒，轻扬升散使邪热外达，祛邪而不伤正；黄芩苦寒以泻火，能清里热；党参、大枣、炙甘草益气和中，扶正以祛邪；半夏、生姜用以和胃，胃和则纳佳；五味子、炒白芍益气敛阴。

    2.慢性支气管炎

    孙某，女，8岁，2002年3月6日就诊。咳嗽2年，反复发作，加重半月，用抗生素和止咳化痰药，效果不显。查：形体偏瘦、精神欠佳、咳嗽阵作、痰淡黄质稠、舌质淡、苔薄白、脉细弦。处方：柴胡6g、黄芩6g、法半夏6g、百部12g、僵蚕10g、红花5g、沙参10g、甘草3g、防风6g、射干6g。每日1剂，水煎2次，取汁200~300mL,分3次口服。7日为1个疗程，连用3个疗程。患儿病情痊愈。

    按：慢性支气管炎由外感时邪或脏腑功能失调所致。久咳迁延不愈，究其病机乃属外寒内热、肺失宣降、邪郁三焦。《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”又云：“久咳不已，则三焦受之；三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食。”盖三焦总司人体气化功能，以气为用。咳久则病不止一脏一腑，久咳不已，皆可传之于三焦，从而影响三焦气机而发病。经方之中，小柴胡汤寒温并用，升降协调，有疏利三焦、通达上下、调畅气机之功能。柴胡止咳，代有明训，如《大明》云：“主消痰止嗽，润心肺。”方中加百部、沙参清肺化痰；僵蚕、红花祛风活血。合用之则不用止咳药而咳止，切中病机，故能奏效。

    3.肾病综合征

    王某，男，8岁，2001年3月6日就诊。患儿头面四肢浮肿、尿少4周，近来周身浮肿，双下肢按之凹陷，心悸，尿少，舌淡、胖大有齿痕，苔薄白，脉浮数。查尿蛋白（＋＋＋）、尿蛋白定量110mg／24h、血浆蛋白定量250mg、胆固醇6.8mmol/L。西医诊断为肾病综合征，予环磷酰胺、激素、利尿剂及中药五苓散治疗后，未见好转。后经仔细辨证，方用小柴胡汤合五苓散加减：柴胡6g、黄芩6g、党参8g、法半夏6g、茯苓10g、猪苓10g、白术10g、陈皮6g、桂枝3g、生姜5片、大枣3枚。水煎服，每日1剂，水煎2次，取汁200~300mL,分3次口服。5剂后，尿量明显增加，浮肿消退。守前方又服7剂后，改用健脾补肾之剂调理，复查尿常规已正常。

    按：小柴胡汤不是治疗水肿的主要方剂，故而常被人忽略。但《伤寒论》少阳篇的提纲记载：“或心悸、小便不利……小柴胡汤主之。”三焦亦属少阳，《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”所以三焦的通调与津液的输布是密切相关的。《伤寒论》中应用小柴胡汤时曾记载“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”可见小柴胡汤有通上焦、下津液而宣肺利尿的作用。本例选用五苓散乏效，后经加用小柴胡汤，尿量明显增加，浮肿消退，可见小柴胡汤确有疏利三焦、利水消肿的作用。

    4.胎黄

    金某，男，1个月，2004年4月8日就诊。生后3日出现黄疸，目黄肤黄，不欲乳食，便溏，日行5次，舌淡苔黄腻。证属胎湿内阻，治宜疏肝理气、通利枢机、湿浊得降。处方：柴胡8g、黄芩5g、姜半夏3g、党参5g、茵陈5g、大枣5枚、炙甘草3g、炮姜3g。每日1剂，水煎2次，取汁60~100mL,分3次口服。5剂后二诊：肤黄已退，目黄渐淡，大便次数减少。原方炮姜改干姜，加炒白术5g。5剂后，黄疸消退，纳和便调。

    按：方中柴胡疏肝理气，黄芩清热燥湿，生姜改炮姜，温经化湿，加茵陈清热利湿。本例重用柴胡疏肝理气，使湿热外泄、湿祛黄退。二诊加白术健脾化湿，配党参、干姜、甘草调补脾胃，阳气振奋，则阴湿不生。黄疸病因在湿，湿祛则黄退。病后还要调补脾胃，以促进后天生化之源。

    5.癫痫

    丁某，男，11岁，2001年6月6日就诊。3年前突然昏倒，面色苍白，口吐白沫，两眼上翻，四肢抽搐，数分钟后苏醒如常人。查脑电图示：左颞叶局灶棘波，诊断为癫痫。初病时，半年发作1次。此后若精神稍受刺激，则易发作，以致近来发展到每2~3周1次。发作时头痛、胸闷，旋即昏倒，两目凝视，牙关紧闭，手足抽搐，口吐白沫，数分钟方醒。便秘，尿黄，舌红、苔黄微腻，脉弦滑有力。此乃肝火偏盛，火旺风生，风火交炽，灼津成痰，风动痰升，痰迷心窍而发病。治宜清火平肝，镇痉化痰。方以小柴胡汤加味：柴胡8g、法半夏8g、党参10g、茯苓10g、生龙骨15g、生牡蛎15g、胆南星6g、天竺黄6g、生大黄3g、甘草6g、生姜5片、大枣5枚。每日1剂，水煎2次，取汁300~400mL,分3次口服。服药一月，发作次数逐渐减少，症状逐渐减轻。效不更方，续服2个月而愈，随访3年未再发作。

    按：癫痫是以突然仆倒、昏不知人、口吐涎沫、两目上视、肢体抽搐等神志失常为主要临床表现的一种发作性疾病（间歇性发作的脑功能短暂失常）。小柴胡汤加龙骨、牡蛎即为柴胡龙骨牡蛎汤，出自《伤寒论》第110条，乃小柴胡汤的变法。徐灵胎说：“本方能下胆之惊痰，以治癫痫有效。”本方以小柴胡汤为主方，加龙骨、牡蛎平肝镇痉；胆南星、天竺黄清热化痰；生大黄泻热和胃以通便。诸药合用，有平肝清热、镇痉化痰之功，故疗效较佳。

    6.眩晕

    戴某，男，13岁，2002年7月28日以头晕1年就诊。脑血流图检查提示：脑动脉痉挛。西医诊断为脑血管痉挛。平素纳谷欠佳，恶心欲呕，易生气发怒，注意力不集中，大便每2天1次，成形，舌质红、苔薄白，脉弦细。证属肝气郁结，枢机不利，清阳不升，浊阴不降。治宜调和气机、升清降浊。处方：柴胡10g、党参10g、黄芩10g、姜半夏10g、白芍10g、大枣10枚、生麦芽10g、炙甘草8g。每日1剂，水煎2次，取汁300~450mL,分3次口服。服药1周后，头晕好转，呕恶消失，胃纳渐香。上方继续服4周，头晕消失。继予上方合补中益气汤巩固前效。

    按：本方用柴胡疏肝气，升举清阳；党参补中益气，生津养血，健脾运而不燥，滋胃阴而不湿；半夏燥湿化痰，降逆止呕；配黄芩清胃止呕；大枣补中益气，安神养血；配党参补中益气，增加食欲，促进药力吸收，提高滋补功效；炙甘草补脾益气，调和药性；配白芍缓急止痛。本例重用柴胡、党参、炙甘草益气升清，清升浊降，加白芍、生麦芽平柔肝气。全方共奏调和气机、升清降浊之功。（小柴胡汤在儿科的临床应用）