股骨头坏死的非手术方法治疗

    非创伤性股骨头坏死多发生于中青年，对这些中青年患者，应采取一切可能的方法阻止股骨头病变发展，防止股骨头塌陷，保存患者自身关节，延缓或避免人工关节置换手术。近年来，出现了大量的有关股骨头坏死研究报道，股骨头坏死的治疗仍以手术为主。大量的研究结果并没有达成股骨头坏死治疗方法的统一，相反，由于治疗方法与技术的多样性，有关股骨头坏死治疗从方法到疗效判断均存在较大争议。非手术治疗在股骨头坏死仍有其地位。本文简要介绍股骨头坏死的非手术方法治疗。

    一、限制性负重

    股骨头坏死致股骨头内骨力学强度下降。减少患髋负重可能会在骨坏死修复期避免股骨头塌陷。有关股骨头坏死的自然史研究显示，股骨头坏死有自行修复的可能。小面积的骨坏死有更好的预后，无症状病变期更长。Garino等采用此方法治疗的22例内侧型股骨头坏死患者中，仅有2例发生股骨头塌陷（9%），但限制性负重只有小面积坏死的临床疗效满意，大部分坏死面积大的病例仍需要行保头治疗或关节置换治疗。因而，以单纯限制性负重为主的股骨头坏死保头治疗方案难以获得满意疗效。对于病变位于股骨头内侧及面积较小 （<15%）的股骨头坏死可考虑此方法。虽然不能单纯依靠限制负重来治愈股骨头坏死，但作为一种辅助手段结合其他治疗方法应用时也是必要的。

    二、药物治疗

    脂肪栓塞、脂肪细胞增生肥大、静脉血栓形成、骨内压增高、成骨能力减弱及破骨增强被认为是股骨头坏死发生发展的因素。基于这些认识，降脂药、抗凝药、血管扩张药及二磷酸盐被应用于股骨头坏死治疗。对什么时候开始应用、应用多久、应用剂量多大、是单独应用还是联合应用等问题，目前仍缺乏系统性研究；不同类型、不同病变程度及不同病变范围的股骨头坏死该如何应用不同地药物治疗，也无共同认识。

    1. 降脂药：洛伐他汀对糖皮质激素诱导的脂肪形成和股骨头坏死有预防作用。骨髓基质干细胞向脂肪细胞分化被认为是股骨头坏死的原因之一，洛伐他汀的作用可能是阻止这种细胞转化。他汀类药物也能控制由抗磷脂抗体介导的血管内皮的促炎和促凝特性。Pritchett观察了284例需要激素治疗的患者，在开始大剂量使用激素的同时即服用他汀类药物（洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等），经过平均8年的随访后，仅有3例患者（1%）发生骨坏死，提示他汀类药物可以预防骨坏死的发生。

    2. 促蛋白合成类固醇-羟甲雄烷吡唑：用于治疗有低纤溶和高脂蛋白血症的股骨头坏死患者，可以改善症状。Glueck等应用羟甲雄烷吡唑处理5例特发性股骨头坏死，其中4例有由高纤溶酶原激活物抑制因子（plasminogen activator inhibitor，PAI-Fx）所介导的低纤溶活性，1例有高水平的血脂蛋白（lipoprotein，Lp），以期通过使PAI-Fx和Lp正常化改善股骨头坏死病情。在1年的随访期，所有患者股骨头坏死症状得到缓解。应用促蛋白合成类固醇——羟甲雄烷吡唑治疗股骨头坏死文献报道数量极为有限，可借鉴的经验很少，利弊得失有待更多的临床研究。

    3. 前列腺环素类药物：为一种血管扩张剂，用于早期股骨头坏死和骨髓水肿综合征，可以改善临床和影像学表现。Disch等应用伊洛前列素治疗17例股骨头坏死，观察患者的Harris髋关节评分、关节活动范围、疼痛程度及MRI检测下的水肿程度等，在治疗1年后，所有患者的临床表现和影像学指标均得到明显的改善。

    4. 抗凝药：低分子肝素中依诺肝素用于治疗有血友病性或低纤溶性早期股骨头坏死，能够阻止或延缓早期股骨头坏死的进展。在一个前瞻性的初步研究报告中，Glueck等应用依诺肝素治疗有血栓形成倾向和低纤溶活性的早期股骨头坏死28例。在不低于108周的随访期，原发性股骨头坏死25髋中的19髋（76%）股骨头坏死病变没有进展，而未用该药治疗的历史对照是股骨头坏死的2年存活率约为20%。15髋继发性股骨头坏死中的12髋（80%）由FicatⅠ、Ⅱ期进展到 FicatⅢ、Ⅳ期，作者认为，依诺肝素能够阻止原发性股骨头坏死的病变进展，减少髋关节置换的发生率。

    5. 阿伦膦酸盐：一种普遍用于治疗骨质疏松症的药物，应用于股骨头坏死的治疗后，能够减轻临床症状，改善髋关节的活动功能和减少手术治疗的可能。Lai等应用阿伦膦酸盐治疗Steinberg Ⅱ期和Ⅲ期股骨头坏死为期半年也取得了较好的临床效果，并提示阿伦膦酸盐可能有防止股骨头塌陷和避免髋关节置换的作用。然而，理想的治疗剂量和应用期限有待确立，药物的长期作用也有待评估。

    6. 中医药治疗：是极具中国特色的股骨头坏死治疗方法。祖国医学认为，骨缺血坏死属“骨蚀”范畴，因身体虚弱，寒胜其热，邪气入筋骨，久留而内着所致。应以活血化瘀，益气通络为治疗原则。活血化瘀治疗完全符合现代医学研究的发病机制，特别适合于早期坏死。但其现状是既没有规范的治疗方法和方案，也没有大家认可的明确有效的药物，且缺乏规范化的评估方法和指标，所报道的治疗结果相互间缺乏可比性。

    三、生物物理学方法

    1. 脉冲电磁场（pulsed electromagnetic fields，PEMFs）：有控制局部炎症和促进组织修复的作用。脉冲电磁场的短期作用在于可以使软骨免于遭受炎症的分解代谢。其长期作用可以促进骨再生继而防止小梁骨和软骨下骨塌陷。脉冲电磁场刺激被应用于治疗股骨头坏死，促进了骨坏死区骨修复，阻止和延缓股骨头坏死进展。Massari等应用PEMFs 结合髓心减压及自体骨移植治疗68例股骨头坏死，其中SteinbergⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期各为28例、24例、11例和5例。每天予PEMFs治疗8 h，持续6个月。平均随访5.8年，结果显示，在SteinbergⅠ、Ⅱ期，81%的患者没有疼痛和跛行，Steinberg Ⅲ期的成功率是70%，而SteinbergⅣ期在临床和影像方面的成功率则分别为53%和27%。只有SteinbergⅢ期和Ⅳ期各1例患者接受了全髋关节置换术。

    2. 体外震波治疗（extracorporeal shock wave therapy， ESWT）：是通过治疗仪产生的高能震波经特殊介质将压力和能量集中在坏死的组织，造成组织微损伤、血肿，靶细胞产生活性自由基，聚集于骨软组织，使缺血缺氧组织恢复血液供应，促进组织修复。表明ESWT明显促进了血管生成和骨重建。Wang等报道，ESWT应用于早期股骨头坏死后，比髓芯减压结合骨移植有明显的改善髋关节疼痛和功能的作用。ESWT仪的精确聚集使聚焦点较小，准确将能量聚集于需要治疗部位而不至于对邻近组织器官造成损害。

    3. 高压氧（hyperbaric oxygen）治疗：是高压环境下呼吸纯氧以治疗疾病。高压氧能够增加肺泡氧分压、提高血氧张力、增加氧含量，能够增强血氧弥散作用，继而促进血管新生、创伤修复和骨组织再生。高压可使机体内的栓塞气泡因加压而缩小以重新溶解于血液，且吸入高压氧将中性气体取代置换，因而，高压氧是潜水减压病和其他原因造成的机体栓塞性疾病所致骨坏死的有效治疗方法。应用于股骨头坏死，高压氧能够改善骨组织的氧含量，减轻水肿，减小骨内压，改善骨循环。Reis等报道了应用高压氧治疗12例SteinbergⅠ期股骨头坏死结果，并与文献报道中未经高压氧治疗的相同范围骨坏死的变化情况进行对照研究，结果显示，应用高压氧治疗的病例中，有81%的病例MRI出现了近似正常的改变，而未经高压氧治疗的是17%。

    总之，股骨头坏死的非手术治疗方法很多，取得保留关节治疗成功的先决条件是早期准确的诊断和科学的分期。如何使坏死的软骨下骨修复，如何使软骨下骨得到有效支撑，如何加快股骨头内骨修复的速度与质量，是各种非手术治疗需要解决的重点。对股骨头坏死的合理治疗是指应针对病因，分期及年龄等综合考虑制订个体化治疗方案。寻求有效方法，尽可能保留患者自身关节（joint-preserving procedure）有非常重要的社会和经济价值。（股骨头坏死的非手术方法治疗 孙伟）