浅谈儿科药物的合理应用

    药物是治疗疾病的一个重要手段，而其副反应、过敏反应和毒性作用则常会对机体产生不良影响。我国每年约有3万名儿童因不合理应用药物而导致耳毒性药物致聋以及其他不良反应。选择儿科药物须慎重、确切，更要求剂量恰当。因此，儿童合理用药、保证儿童健康成长关系到祖国的未来、生存与发展，具有现实和深远的历史意义。现结合国内外文献浅谈儿科药物的合理应用如下。

    1  儿童药物体内过程特点

    1.1  药物的吸收

    口服吸收程度取决于胃酸度，胃排空时间和病理状态，以及对胃肠道刺激，小儿胃酸度相对较低，胃排空时间较快。肌肉注射由于局部肌肉收缩力、血流量、肌肉容量少，故药物吸收不佳。皮下注射由于小儿皮下脂肪少，且易发生感染，吸收容量有限，故已很少采用。

    1.2  药物的分布

    药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与蛋白质结合程度等。首先婴幼儿脂肪含量较成人低，再小儿体液量比成人多，如新生儿体液占体重的75%，1岁婴幼儿占70%，而成人体液占60%；其次小儿间质液亦相对较大，故药物在体液内分布相对多，应用剂量相对较大。而且婴幼儿的血浆蛋白结合率低，游离型药物较多。此外，新生儿的血-脑屏障不完善，多种药物均能通过，可以使之毒性增高。

    1.3  药物的代谢

    肝脏是人体主要的药物代谢器官。新生儿肝药酶系统不成熟，小儿年龄越小，各种酶活性较低或缺乏，使代谢减慢，易致药物在体内蓄积。如茶碱在肝内不能乙酰化，其作用受到影响。

    1.4  药物的排泄

    药物的主要排泄器官是肾，而肾功能随年龄增加而变化。儿童，尤其是新生儿肾血流量低，新生儿只有成人的20%～40％，出生后2年大致接近成人值；所以在给药时应注意新生儿的月龄、药物剂量以及给药间隔。

    2  儿科用药的原则

    2.1  严格掌握适应症，精心挑选药物

    在用药之前必须进行正确的诊断，全面衡量药物的利弊，才能有针对性地选择药物。由于儿童正处于生长发育阶段，身体各方面比较娇嫩，组织器官尚不成熟，功能尚不完善，抵御外界侵害的能力极弱。因此选择药物时应严格掌握适应症，精心挑选疗效确切、不良反应较小的药物，特别是对中枢神经系统、肝肾功能有损害的药物尽可能少用或不用。在使用药物时应遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则。临床上抗生素的滥用不但会增加儿童不良反应发生率，且易导致耐药菌株的产生，给治疗带来很大困难。

    2.2  选择合适剂量

    儿童用药，特别是新生儿、婴幼儿用药，应严格掌握剂量，太小达不到治疗效果，太大有可能危害病儿。目前儿童剂量的计算方法有体重折算法、体表面积折算法、年龄折算法等，各有优点，可合理选择使用。

    2.3  选择合适给药途径

    根据儿童的特点和疾病程度，慎重选择适当的给药途径。口服给药为首选，但要注意牛奶、果汁等食物的影响，注意给药方法防止呕吐，切不能硬灌，以防意外；肌注给药要充分考虑注射部位的吸收状况，避免局部结块、坏死；静脉注射虽然吸收完全，但容易给患儿带来痛苦和不安全因素；栓剂和灌肠剂对儿童不失为一种较安全的剂型，但目前品种较少；儿童皮肤吸收较好，然而敏感性较高，不宜使用含有刺激性较大的品种，要注意小儿用手抓摸药物，避免误入眼、口引起意外。

    2.4  选择合适剂型

    目前，儿科药物剂型改革方向主要有：
    （1）研制口服制剂来替代一些注射剂，原则上要求能够口服给药的就不需要进行注射治疗；
    （2）开发多种口服制剂（如滴剂、混悬剂、咀嚼片和泡腾片等）并改善口感，方便患儿服用。
    （3）研制缓释制剂，减少服药次数和服药天数，提高小儿用药依从性。

    现在我国儿科药品在药物剂型的改进方面有了很大的提高，许多口服制剂（如阿莫仙干糖浆、泰诺滴剂等）添加了适于儿童口味的果味剂，大多数滴剂还配有小量杯或刻度滴管，这些都极大地方便了儿童用药。

    2.5  严密观察儿童用药反应，防止产生不良反应

    儿童应激能力较差，较敏感，极易产生药物不良反应。在用药过程中应密切注意药物不良反应，以免造成严重后果。

    3  儿科药物的合理应用

    3.1  抗生素类药物

    小儿感染性疾病多，因此应用抗生素的机会亦多。首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，务必使所选药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应。其次要考虑药物的吸收、分布等特性。如具有抑菌性质的药物常要求在体液中保持一定的浓度，以维持其作用。而繁殖期杀菌性药物（青霉素、头孢菌素类）则要求快速进入体内，在短时间内形成高血药浓度（间歇冲击疗法），以发挥杀菌作用。当前抗菌药物的滥用现象较为突出，对非感染性疾病如肠痉挛、单纯性腹泻以及一般感冒、发热患儿不究其原因就首先使用抗生素。在应用抗生素方面正确的做法应当是在病原学诊断后及时调整治疗方案，选用窄谱、低毒的药物来完成治疗。

    如需联合应用，应以疗效好、副作用小为原则，为防止累积毒性作用，严禁联合使用对同一器官均有毒性的抗生素，如头孢唑啉与丁胺卡那霉素都具有较重的肾毒作用，应尽量避免联合使用。青霉素类抗生素为半衰期快速消除类抗生素，这类抗生素由于在体内消除快，欲维持合适的血药浓度及给药次数，应每日2～4次。喹诺酮类（如环丙沙星）、四环素类（如土霉素）不宜应用，对于氨基糖苷类及磺胺类等不良反应较大的药物应慎用。值得注意的是，长期使用广谱抗菌药物容易引起肠道菌群失调，如消化道菌群失调可以引起腹泻、便秘等，严重者可以引起全身真菌感染或耐药菌感染；对群体和社会来讲，广泛、长时期地滥用广谱抗生素，会对整个微生态环境、进而对人们的健康产生极为有害的影响。

    3.2  解热镇痛类药物

    目前适用于小儿的解热镇痛药品种及剂型相对较多，各种退热药成分不同，但其药理作用基本相同，只要一种足量即有效，没有联合用药的必要。而扑热息痛、布洛芬制剂因其疗效好、副作用小、口服吸收迅速完全，是目前应用最广的解热镇痛药。阿司匹林易诱发儿童哮喘，诱发Reye综合征、胃肠道黏膜损害，剂量过大引起出汗过多而导致患儿体温不升或虚脱，故应慎用。

    3.3  微量元素及维生素类药物

    很多家长及部分医生认为微量元素及维生素类药物可以长期、无条件使用，因此经常给孩子服用一些诸如某些钙制剂、锌制剂、氨基酸制剂、多种维生素制剂等药物。其实服用此类药物治疗要根据身体的需要，若滥用或过量地长期使用会产生不良反应，如补充钙类和鱼肝油类：目前要求在出生后15天开始服用钙剂和鱼肝油。钙剂的种类很多，需在医生指导下服用。钙剂服用时，只当药用，而不能冲水过多或以“糖水”饮用，或与食物、奶等混用，因为这样会降低吸收、降低疗效。鱼肝油滴剂1ml等于20滴（吸管），每瓶10ml等于200滴。服用鱼肝油需遵照医嘱，按照孩子的体重、年龄计算滴入，切忌多吃，量多会造成鱼肝油中毒，出现前囟饱满、易哭、易激动等症状。

    3.4  消化系统药物

    胃动力药，如吗丁啉、西沙必利；保护胃黏膜药，如思密达；作用于幽门螺旋杆菌，如丽珠得乐，饭前15min服用；助消化药，饭后30min服用，如乳酶生、妈咪爱等；止泻药，空腹服用效果较好，作用充分有利于吸收，但不能与乳酶生等活性菌药物同用，以免产生拮抗作用。对腹泻患儿　不主张用止泻药，除用口服补液疗法防止脱水和电解质紊乱外，可辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂调节肠道的微生态环境。小儿便秘一般不用泻药，多采用饮食调整和通便法。

    总之，儿科用药是一个非常值得研究和探讨的领域。作为医务工作者，应该树立高尚的医德，以谦虚谨慎的态度为人民服务，努力钻研专业技术，提高儿科用药水平，促进儿童健康成长。（浅谈儿科药物的合理应用