越鞠丸的临床应用

    越鞠丸是朱丹溪《丹溪心法》方，是通治气、血、痰、火、湿、食六郁之剂，但凡六郁所致的胸膈痞闷，脘胀疼痛，吞酸呕吐，饮食不化之症均可施治。笔者在临床中谨守肝脾郁结之病机，根据不同案例病因病机的特点，精于辨证，灵活遣方施药，推广新用于“自汗”、“阳痿”、“痛经”、“胃脘痛”、“反胃”和“强中”，收到满意效果。本文简要介绍越鞠丸的临床应用。

    1.自汗

    男，52岁，2007年12月18日初诊。主诉：心烦汗出，入夜尤甚，历时2月。患者曾有甲状腺功能亢进及胆囊炎史4～5年，近两个月来因单位裁员，竞聘待岗引发精神紧张，夜寐不实，蒸蒸汗出，面赤低热，气粗干呕，渴喜冷饮，胸胁胀痛，烦躁郁冒，大便干而排泄不爽。脉滑数，舌质红，苔黄腻。中医辨证属自汗，病机属肝郁气滞，里热迫蒸，治以疏肝解郁，清泄里热，消导畅中。

    方用越鞠丸合金铃子散加减：川芎10g，香附15g，神曲15g，生栀子6g，苍术6g，川楝子15g，元胡15g，制大黄15g，黄芩10g，青蒿15g，法半夏10g，火麻仁20g。投药三剂，腹中肠鸣，矢气频转，5剂后大便日行2次，自觉胃肠豁然，心平神安。自汗渐止，上方调整后再进7剂告愈。

    按：该例患者年逾六八，时届更年期，既往患甲亢及胆囊炎4～5年，久病缠绵，历尽艰辛，又值裁员待岗，肝郁阳亢，加之阳旺之躯，里热素盛，肝郁积滞酿热，邪热在里则迫津外泄，故见躁烦郁冒，蒸蒸汗出，面赤气粗，津液初耗则口渴饮冷，大便干结，解而不爽，脉滑数，为气郁化热之候。治用疏理气机以解肝郁，苦降消导以泻腑实，郁热得以清泄则汗自止而神自安。

    2.阳痿

    男，42岁，公司经理，2008年3月3日初诊。主诉：阳物痿软不举，不能正常行房3个月。自述日多疲命于酒、湿、桑拿，商场劳神，心疲肝郁。3个月前即有阳痿表现，偶能正常房事，间发所欲不遂，妻询医并施于鹿鞭、海马及兴肾助阳之品，乏效，且阳痿渐重，尚不能行房，阴茎痿软，阴囊潮湿，下肢疲困，腰痛，膝软，耳鸣。诊见颜面红赤，口干舌燥，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。中医辨证属阳痿，湿热下注型，其病机为湿食蕴聚下注，宗筋弛纵则阳具疲软，湿阻于下则阴囊腥臊潮湿。治以疏肝解郁，清化湿热，处以越鞠丸合龙胆泻肝汤出入。

    药用：苍术15g，川芎6g，制附子12g，生栀子16g，龙胆草5g，车前子（包煎）15g，当归12g，木通6g，黄芩12g，生地10g，大黄12g，仙灵脾15g，荷叶12g。嘱戒酒，上药连服10剂，腰痛耳鸣，阴囊潮湿，口干苔腻，便秘尿黄改善。后以上方去生地、木通加白芍20g，甘草6g，又服7剂，阳物渐起，后再以越鞠丸原方服用15天，配合同仁堂六味地黄丸善后，沉疴彻起，6个月后随访正常。

    按：《灵枢·经筋篇》：“热则筋弛纵不收，阳痿不用。”《景岳全书》：“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。”本例患者疲于经营，郁于湿热，湿食蕴聚，宗筋弛纵则阳具疲软，湿热下注则阴囊潮湿，效验诚如华岫云在《临证指南医案·阳痿》中所指：“有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举。治用苦寒味坚阴，淡渗去湿，湿去热清而病退矣。”

    3.痛经

    女，19岁，高三复习学生，主诉：痛经1年，加重6个月。于2007年5月28日（周一）来诊。家长介绍患者既往痛经尚能坚持学习，但6个月前因高考失利，复习班学习紧张，成绩不满意郁闷引发痛经加重。经前乳房胀痛，少腹下坠腰酸腰痛，经行腹痛挛急难忍，经量少而艰涩，色黯有块，伴颜面苍白汗出，频繁呕吐，大便干秘3日一行，脉弦紧，舌黯红，苔厚而黄。中医四诊辨证为痛经。病机为气郁不疏，血行失畅，瘀阻胞宫，不通作痛。治以行气活血，逐瘀止痛。

    方以越鞠丸化裁：川芎15g，制附子20g，生栀子5g，六神曲15g，桃仁20g，制大黄20g，吴茱萸3g，法半夏12g，柴胡6g，荔枝核20g，黄柏12g，生甘草5g，方以2日3剂6次频服，首期3剂收效。次月于经前2天，施药5剂，未再痛经，后继3月经前调理收功。患者已成功考取上海财经大学。

    按：该女前期痛经系于经期饮冷受凉，血滞胞宫，后由宫内瘀血化热，加之情志抑郁，恚怒伤肝，气郁不舒，血行瘀阻，瘀热互结壅滞冲任，“不通则痛”发为痛经。诚如《张氏医通》云：“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重。”本例抓住瘀血郁热之病机，得当选用直中病的之药物，适时辨证施药之机，则药进痛止，再进收功。

    4.胃脘

    痛男，38岁，2006年5月23日初诊。主诉：胃脘部隐痛1个月，加重3d。1个月前暴饮后引发胃脘隐痛作胀，嗳气泛酸，后每因辛辣食物诱发加重。昨日朋友聚会，过食辛辣饮酒，出现胃脘剧痛，冷汗淋漓，暴作剧烈，呕吐黏浊，痛苦难耐。诊见：面色青晦，拱胸呻吟，口干苦涩。胃脘挛急拒按，触痛明显，腐气冲鼻，舌红苔厚腻，脉弦。辨证属胃脘痛（饮食积滞，郁热于中）。治拟消食导滞，缓急止痛。

    方以越鞠丸加姜竹茹10g，良姜6g，黄芩6g，炙甘草5g，生大黄6g。药用两剂痛减，15剂调理病愈。

    按：患者时值壮年，素体热盛，屡食辛辣燥热之品，久伤胃阴，胃络挛急致痛。昨又暴食辛辣烧酒，痰食、湿食迭加，胃脘急剧膨胀，胃阴戕耗，顿失通降，浊热上距，气血阴阳阻遏不通，胃失和降则疼痛暴作不休，呕恶逆乱不已，今经越鞠加味行气解郁，治用辛开苦降而收效。

    5.反胃

    男，56岁，因食后呕吐伴胸膈痞满3周。于2007年3月19日来诊。患者因吞吐不利，食后呕恶，在蚌医附院检查诊为食管-贲门失弛缓症。经中西药物治疗收效不显，来我们诊要求服中药治疗。诊见其消瘦语低，呕吐频繁，呕吐物多为不消化宿食及酸浊黏液。面色红赤，心急烦躁，连绵燥咳，口渴干苦，舌红少津，苔黄腻，脉滑数，便秘尿黄。中医辨证属脾胃郁滞型反胃。治拟清泄胃热，理气降逆。

    方宗越鞠丸加减：川芎6g，苍术8g，制香附6g，焦栀子6g，建曲15g，法半夏12g，橘络12g，制大黄10g，旋覆花（包煎）10g，炙甘草6g，荷叶8g，九香虫5g，外加生姜7片为引，用此方加减调理5周而愈。

    按：患者胃火素盛，喜嗜酒湿，肝约胆横，暴怒伤阴，湿盛损阳，木乘土位，火灼肺金。肺金不肃则州都气化失常；治节不行困土则升降转化失司，以致食入反出。今以苍术、法半夏、建曲、炙香附、旋覆花理气祛湿，降逆止呕；大黄、栀子、荷叶、橘络清泄肺胃之热又导热下行，宽中破积；川芎、九香虫、制香附、炙甘草疏肝之郁，畅行枢机，和中缓急。诸药共助肺肃胃降，泄热消痞，清阳之气得以升腾而濡养五脏六腑，诸官各司其属，自行其职，反胃断然消失。

    6.强中

    男，53岁，体育教师。于2008年4月18日初诊。主诉：阴茎易起，久举不衰2个月余。2个月前酒后行房时出现主诉症状，延时约2h不衰，性生活结束后渐至疲软，精液流出，事后腰酸膝软，阴茎肿胀疼痛，肛门及睾丸下坠。以后常无诱因而自行勃起，坚挺不疲，多于上课时遭遇尴尬，十分苦闷，因此请假休息前来我们诊治疗，诊见患者身体清瘦，五心烦热，目赤口渴，夜不安寐，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。中医辨证属肝郁火盛之强中。治拟疏肝解郁，滋阴降火。

    方用越鞠丸合引火两安汤调治：川芎6g，苍术5g，香附10g，生栀子6g，玄参12g，麦冬15g，牡丹皮12g，北沙参12g，黄连5g，肉桂3g，生大黄20g，车前子15g。每日1剂，6剂后主诉症状改善，但大便稀溏，疲惫明显，二诊于上方去车前子、北沙参、大黄，加枸杞子20g、桑椹20g、女贞子15g，再进25剂，恢复如常，后以六味地黄丸合逍遥丸巩固3个月，随访无恙。

    按：本例患者之强中（又叫阳强），现代医学认为是因神经血管功能障碍所致的阴茎异常勃起，在此前一直睡眠不佳，加之大便干秘，复又酒后房劳发病，病机多为瘦人多火，肝经郁热，火灼宗筋，败精阻窍所致。《诸病源候论》中说：“强中病者，茎长兴盛不衰，精液自出。”本病临床较为少见，但对于53岁的中学教师来说更是十分痛苦，笔者在辨证中抓住了气火之郁，肝肾之阴虚，施药直达病所，并随机辨治调整，善后4月而瘥。