重视青光眼诊治中房角检查的作用

    青光眼是全球第二大致盲眼病，约有450万人因青光眼而失明，而这一数字在2020年可能上升到1120万。由于青光眼所导致的视神经损伤不可逆转，因而早期诊断和早期治疗是防止青光眼盲的重要途径。

    前房角是眼内房水排出的主要途径，前房角及其邻近组织的病理改变会导致眼压升高，发生青光眼。依据眼压升高与房角开放状态的关系，青光眼可以分为开角型青光眼和闭角型青光眼。房角检查可以了解房角的结构状态，对于青光眼的诊断、病因与发病机制的探讨、治疗方案的选择、预后评价等有重要意义。

    在我国，原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma,PACG）是最常见的青光眼类型，其在成年人中的患病率为1.4%，为原发性开角型青光眼的2倍。原发性闭角型青光眼患者中，65%的人至少一眼失明，对视功能的危害极大。

    PACG患者具有窄房角的解剖危险因素，其自然病程可划分为三个阶段：可疑原发性房角关闭（primary angle closure suspect,PACS），指患者具有窄房角或可关闭房角；原发性房角关闭（primary angle closure,PAC），指PACS患者出现眼压升高或周边虹膜前黏连（pe**heral anterior synechiae,PAS）；PACG，指PAC患者伴随视乳头特征性改变和视野缺损。由此可以看出，PACG最先出现的临床体征是房角的关闭，因此房角检查在PACG的早期诊断、预防、治疗和随访中都具有重要的意义。

    PACG患者具有浅前房、窄房角的解剖易患因素。对中央前房深度与PACG患病关系的研究发现，前房深度在2.1～2.3 mm时，PACG患病率为25%;前房深度在1.5～2.1 mm时，PACG患病率为53.5%;前房深度在<1.5 mm时，PACG患病率为100%。中央前房越浅，发生PACG的概率越大。临床上，我们通过裂隙灯检查，应用Van Herick法评价周边前房深度，可以发现高危人群。非眼科医师通过培训，也能应用手电筒侧照法，在人群中筛检出浅前房的高危人群。这些浅前房的患者是否是青光眼，需要通过测量眼压、检查房角、眼底视神经和视野来进一步明确诊断。其中，房角检查至关重要，因为处于临床前期的患者可能仅为PACS或PAS，除房角检查外的其他检查结果可能均在正常范围。因此，房角检查成为早期诊断的关键。

    对于已出现眼压升高、视神经杯盘比扩大伴随视野缺损而确诊青光眼的患者，房角检查是明确青光眼病因、制订治疗方案的重要依据。如果慢性闭角型青光眼患者因为没有进行房角检查，当做原发性开角型青光眼治疗，可能治疗初期在抗青光眼药物的干预下，眼压可以控制在正常范围。但是由于房角黏连，关闭的进程没有得到控制，暂时的眼压正常恰恰掩盖了病情不断发展的真相，最终患者发生广泛房角关闭，眼压失控。即使对于PACG急性发作的患者，虽然已有足够的临床体征支持房角关闭的存在，但是包括眼压、角膜水肿情况、瞳孔改变、虹膜萎缩等在内的眼前段体征与房角黏连关闭的程度之间并不具有明显相关性，因此在确定其治疗方案时仍应参考房角的检查情况来选择适宜的手术方式。

    在青光眼的治疗随访中，复查房角的变化也是很有必要的。从PACS发展到PAC的五年发病率可达22%;青光眼急性发作眼在激光虹膜周切术后，超过一半的患眼需要联合使用抗青光眼药物或行滤过手术治疗；经过6年的随访，1/5的急性青光眼患眼致盲。评估病情的发展变化，房角检查是必不可少的。

    临床常用的房角检查方法主要有三种：前房角镜，超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy,UBM），前节相干光断层扫描技术（anterior segment optical coherence tomography,OCT）。

    前房角镜检查是临床房角检查的金标准。由于发自虹膜角膜连接处的光线发生向内的全反射，因而在正常人眼中，无法直接观察到房角结构。因此诞生了房角镜，房角镜分为直接房角镜和间接房角镜。以Koeppe房角镜为代表的直接房角镜，主要用于全麻下儿童的检查和手术中使用，受检者取平卧位。而以Goldmann为代表的间接房角镜，利用镜面反射将房角图像呈现，并联合使用裂隙灯使图像放大、分辨度提高，适于临床常规检查，患者取坐位。

    2005年全国青光眼会议期间的调查显示，只有19%的参会者在闭角型青光眼诊断中将前房角镜检查作为标准的检查手段。我们在临床实践中，大多数的眼科医师在青光眼诊治中并不常规检查前房角镜。究其原因，可能与前房角镜检查的培训需要更多实践的积累，同时操作也需要花费医师较多的时间有关。

    青光眼诊治中房角检查首先要回答的问题就是房角是否会发生关闭。下面的检查方法通常可以帮助回答这个问题：
    （1）暗光线下静态的房角检查：在暗室中，使用弱光、不照亮瞳孔区的短光带，检查可见的房角结构，用于判定房角是否可关闭。
    （2）动态操作下的房角检查：通过改变光照强度、改变注视方向、加压巩膜等方法，观察可见的房角结构情况，判定房角是否已发生黏连关闭。
    （3）药物作用下的房角检查：对于少数动态操作下难以压开的房角，在应用缩瞳药后，再行前房角镜检查，明确有无房角黏连关闭。

    房角检查的结果可以根据房角的宽窄、可关闭性、入射角的宽窄、色素的轻重等按照房角分类系统记录。三种最基本的分类法是Scheie，Shaffer和Spaeth分类法。前房角镜检查是一项重要但比较难以掌握的技术。一般认为，检查者需要具有相当数量的前房角镜检查经验后，才能很好地掌握房角的解剖结构，并判断房角的关闭。

    虽然前房角镜检查是目前评估房角结构的主要参考标准，但是亦有一定的局限性：首先作为一项主观检查，结果的判定与医师的临床经验有关；其次由于前房角镜直接接触患者的眼睛，而且光线的照明可能引起瞳孔的变化，这些都可能会干扰检查结果。现在，眼科医师开始更多地依赖于其他房角检查技术。

    UBM是应用高频超声获得眼前节实时图像的一种非侵入性的检查方法。除了传统光学方法能观察到的角膜、虹膜、巩膜等结构，它还能清晰地显示后房、虹膜与晶体的关系、虹膜附着点、睫状体、悬韧带等以前难以观察到的眼内结构，使我们对许多眼病尤其是青光眼的发病机制有了更全面系统的了解。UBM采集的图像还可以进行定性和定量的分析，成为青光眼诊治的重要手段。

    依据UBM对房角结构提供的新证据，关于闭角型青光眼发病机制的研究有了重要的进步。大家认识到在PACG患者中，除了瞳孔阻滞这一熟知的发病机制，还存在非瞳孔阻滞的发病因素，包括虹膜根部附着点位置、周边虹膜肥厚、睫状体前位等。在大多数的患者中这些不同的机制常常共存。因此，UBM检查为临床每一例患者发病机制的阐明提供了依据，并为治疗方法的选择提供了有力支持。更由于超声的检查方法不需要光线的照明，使暗室下房角的检查成为可能，使更多房角相贴关闭得以发现。有关UBM检查中虹膜厚度、虹膜膨隆程度、虹膜根部附着位置、睫状体大小和位置定性分类方法的提出，将进一步方便临床对患者房角形态的分类和交流，为临床诊疗路径的完善提供重要支持。随着UBM的出现，我们对房角的认识、对房角关闭的认识、对闭角型青光眼的认识有了质的飞跃。

    OCT是继UBM之后又一新的房角检查技术。它利用激光扫描获得类似超声的图像，完全不接触患者的眼睛，采取坐位检查。新型的前节OCT分辨率甚至可以达到5 μm，可以清晰地显示巩膜突。但是后房的结构因为虹膜色素上皮减弱了OCT的光线还是不能清晰地呈现。因此OCT对房角关闭机制的提示要大大弱于UBM。当然鉴于它的非接触性，对于术后患者的早期随访有它独特的优势。

    总之，在青光眼的诊治中，房角检查是不可或缺的一项重要检查。包括前房角镜、UBM和前节OCT在内的房角检查技术为我们提供了房角解剖的详尽信息，是青光眼临床诊治的重要依据。（中华临床医师杂志 2012年8月16期 邹燕红，刘熙朴)