南方医院薛耀明：Graves眼病的诊疗进展

薛耀明，男，南方医科大学教授，南方医院内分泌科室行政主任，医学博士、博士研究生导师。

    一、前言

    Graves眼病（Graves' ophthalmopathy  GO） 也称浸润性突眼，是一种与自身免疫反应相关的疾病。据统计，Graves病患者中，约50%可出现有临床表现的GO。多数GO呈轻度和自限性，只有约20-30%因影响患者美观、视力及日常生活，需临床处理。3-5%的GO患者可发生甲状腺相关视神经病变或角膜破裂（即威胁视力的GO），需临床医师紧急处理。诱发GO的危险因素包括：甲状腺功能亢进症的放射碘治疗；吸烟；治疗前T3高水平（≥325 ng/dL或≥5 nmol/L） ；治疗前TRAb高水平（>50% TBII抑制或TSI>8.8 IU/L；放射碘治疗后甲状腺功能减退症。

    目前国际上针对Graves眼病的诊疗指南仅有欧洲GO专家组（European Group on GO，EUGOGO）在2008年形成的专家共识。ATA/AACE有关Graves眼病的诊疗指南侧重于GO患者控制甲亢方式的选择而缺少针对GO的具体治疗建议。中国甲状腺疾病诊治指南针对GO的治疗多借鉴于国外，尚缺乏国内循证医学证据支持。

    二、GO的诊断

    目前GO的诊断标准基本确立，EUGOGO已明确指出GO疑诊及确诊时所需符合的症状与体征，并提出了实用的GO临床评估指标。完整的GO临床评估包括临床活动性评分和严重度评估两部分，由内分泌科医师和眼科医师协作完成。临床活动性评分采用CAS评分系统，CAS≥3分提示临床活动。（即以下7项表现各为1分，积分越多，活动度越高。①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③眼睑红斑；④结膜充血；⑤结膜水肿；⑥肉阜肿胀；⑦眼睑水肿。）

    严重度评估目前推荐EUGOGO分级，将GO分为轻度、中重度及威胁视力的GO三级。由于EUGOGO分级专业性强及对专业仪器、观察者要求较高，在我国普及面窄，临床上多用NOSPECS分级。更遗憾的是GO的诊断与临床评估指标尚未涵盖实验室及影像学指标。2007年始，南方医科大学南方医院内分泌代谢科对MRI 眶内结构定量分析在Graves眼病的应用进行 了系列研究，发现眶内MRI能清楚显示眼外肌、球后脂肪和视神经轴的精细解剖结构，检出隐蔽病变部位，并可进行定量研究，可作为GO诊断、临床活动评定、制定治疗方案及疗效预测的重要依据。

    三、GO的治疗

    GO的治疗因严重度和活动度不同而方法有异。轻度GO，病程一般呈自限性，病情稳定，治疗以一般治疗为主。中重度GO，虽暂无视力威胁，但其眼部病变已经对其日常生活造成明显影响，病情处于活动期时，应在一般治疗的基础上给予糖皮质激素和/或球后放疗。而处于非活动期时，在病情至少稳定6个月以上，考虑行康复手术。威胁视力的GO，病情危重，要求急诊处理，包括静脉滴注糖皮质激素和/或手术治疗（眼眶减压术），不建议进行球后放疗。

    中重度活动性GO的治疗方法尚未统一，以下着重阐述。

    一般治疗：包括局部治疗和控制甲亢。局部治疗包括：
    1、注意眼部卫生及休息；
    2、佩戴茶色眼镜，可缓解畏光症状及避免光、风尘刺激；
    3、人工泪液，可缓解角膜异物感，亦有认为GO患者泪液中存在大量炎症因子，人工泪液不仅起润滑作用，更可稀释炎症因子；
    4、夜间眼膏及干洁纱布遮盖，保护角膜；
    5、抬高床头或高枕睡眠，有助于缓解眶周水肿及次晨流泪、复视，必要时可予局部冷敷，利尿剂是否对浮肿有效尚无定论；
    6、轻度复视可予棱镜矫正；
    7、强制性戒烟并避免二手烟区域。
    8、眼睑明显挛缩者可试用肉毒杆菌素注射。

    有效控制甲亢是基础性治疗，其方法包括放射性碘治疗、甲状腺切除手术治疗、ATD治疗。不同程度的GO应选择合适的控制甲亢的方法，对此ATA/AACE提出详细建议。甲状腺功能亢进或减退均可促进GO进展，因此甲状腺功能应当维持在正常范围之内，这要求内分泌医师谨慎选择控制甲亢的治疗方法，更依赖于GO患者定期、密切随访。

    糖皮质激素治疗：该疗法对于软组织症状疗效佳，可口服、局部（球后或结膜下）、静脉给药。研究表明全身给药疗效优于局部给药，静脉途径较口服给药具有更好疗效、耐受性和更少副反应。静脉给药方案较多，目前较推荐12周大剂量冲击疗法：甲强龙前六周0.5g/w，后六周0.25g/w，加入250ml生理盐水，在60-90min静滴。该疗法被证实有效，且满足激素治疗足量、短疗程的原则。同时还符合单次剂量不超过0.5g，累积剂量小于6g，非每日连续给药的安全参数条件。应注意的是，激素冲击治疗结束后患者应卧床不少于1h，以避免大剂量GC诱发血压、血钾变化造成患者出现头晕、乏力、肌肉麻痹等不适。同时应注意激素冲击前后对血常规、甲功、电解质、肝肾功能、凝血功能、血糖、血压、眼压、心电图、病毒性肝炎标志物等指标的监测。完成12周疗程后需进行完整GO临床评估以评估疗效。亦有治疗经验建议如患者经前六周治疗未见疗效，无须继续后六周治疗。

    球后放射治疗：相关报道显示，对GO患者的球后组织及眼外肌进行照射，其有效率达60%。我科对此研究20余年，采用高能直线加速器治疗GO，有效率达76.23%，尤其对缓解突眼、复视、眼球运动障碍疗效显著。推荐方案20 Gy/眼，在2周内分10-12次照射。近年来为减少不良反应推荐在放疗前用计算机辅助的CT定位，更有研究提示低累积照射量（10Gy）的治疗效果与高累积照射量（20Gy）类似，且更易耐受。

    目前对于GO行球后放疗和糖皮质激素治疗的安全性（尤其是远期安全性）、方案优化、监测指标和监测频率等问题仍有待解决。国内缺乏有关活动性GO治疗疗效和安全性的临床随机对照研究。对此，南方医院内分泌代谢科现正进行一项前瞻性、随机、单盲临床研究，比较球后放疗联合静脉糖皮质激素与单纯球后放疗对中重度Graves眼病的有效性和安全性。

    四、展望

    目前对GO的治疗已经取得一些进展，但仍十分棘手，尚不能获得完全的功能和外观的改善。严重GO的治疗更是一个临床难题，未来通过开展新的治疗及评估方法，希望攻克Graves眼病这一课题。综合性医院组建GO的多学科专科团队并积极开展我国GO研究，对丰富我国关于GO诊断与治疗的循证医学证据，进一步提高我国GO的诊疗水平将有大的促进作用。