脊柱创伤合并脊髓损伤的治疗与康复

    脊柱骨折占全身骨折5%～6%，胸腰段（T10～L2）最常见，颈椎次之。创伤性脊髓损伤（traumatic spinal cord injury，TSCI）是外伤引起的脊髓横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及自主神经功能）的障碍。严重的脊柱创伤常造成神经损害，颈椎创伤中约40%合并不同程度脊髓损伤，高于胸腰段骨折。近年，关于该类创伤的治疗与康复，从论文报告到专着、指南，可见各种形式的文献，使相关学科医师已掌握了较为全面的理论与实践技能。本文就一些尚存在争议问题表明观点。

    一、脊柱骨折的分类与应用

    颈椎骨折Allen-Ferguson分类可理解为受伤机制的分类。由伤后颈椎形态学的变化推断出受伤的机制，从而结合受伤机制和形态学改变来推断脊髓损伤的程度，并在神经学检查中得到证实。Denis分类也属胸腰椎骨折的形态学分类，其三柱概念的提出进一步深化了人们对脊柱的结构及其功能单位的认识，构建了其后的胸腰椎骨折分类的框架。AO分类在国外常被称为Margel分类，是在两柱理论的基础上提出了“3-3-3”的分类系统，按受伤机制分为压缩、牵张和旋转，是一种更为程式化、细分化和便于统计分析的分类；其优点在于理论的系统性和传统的延续性好，涵盖面广，但分类过于纷繁复杂，临床医师在掌握精细的分类时有一定难度。上述三种分类的共同特点之一是对治疗的指导性差，以致出现先治疗，研究时再分类的情况。

    2005美国脊柱创伤研究会提出依据骨折形态、后方韧带复合结构的完整性以及神经功能状态各项分别评分，每项由轻到重评以0～3分（但不全神经损伤为3分），相加后得到严重度总评分，建议≥5分者手术治疗；≤3分者非手术治疗；4分者根据具体情况可选择手术或非手术治疗。负载分担法分类对手术方式选择有一定借鉴意义，它在术前X线片和CT检查基础上对骨折粉碎程度进行量化，评分6分及以下者后路短阶段椎弓根固定效果较好；在无移位的胸腰段骨折（无骨折脱位），评分7分及以上者使用前路短阶段固定融合；只有在骨折脱位的情况下使用后路长阶段固定；同时存在移位或脱位和骨折粉碎7分以上时采取前后路联合手术。由于后路复位固定后，椎体前柱出现“蛋壳样变”的骨缺损，近年来一些医师开始将经皮椎体成形术（PVP）和经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）融合于创伤性胸腰椎骨折的治疗中。远期疗效还有待观察。

    手术与否及手术方式的选择还必须考虑医师的技术擅长和医院的条件，特别是对没有脊髓受压的不稳定骨折，不必在条件不适合的情况下勉强手术。因为对脊髓损伤患者而言，手术的重要意义是恢复脊柱的稳定性和运动功能，使患者早期投入康复训练，卧床的患者能乘轮椅，乘轮椅的患者能在帮助下站起，而不是个别医师所报道的手术能治疗脊髓损伤。

    二、无骨折脱位脊髓损伤（SCIWORA）的治疗

    无骨折脱位脊髓损伤是一种传承的说法，实际是指无放射影像学异常的脊髓（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA）。随着MRI的出现，人们发现此类病例多有非放射影像学异常，如脊柱前方的出血，前纵韧带或棘间韧带的断裂等，多发生在颈椎，偶见于胸腰椎。关于其外科治疗，国内近年可查论文有百余篇，结论多是手术治疗优于保守。个别报道的疗效还属显效。笔者综合既往文献和自己独立的研究结果发现，简单对比保守和手术治疗后的结果是不科学的。因为治疗前的状态是手术者较重，保守者较轻，可比性差。作者相关研究的着眼点是接受不同治疗后患者神经功能改善度，对比结果显示两种方法治疗后神经功能的改善差异无显著性。预后的决定因素是事故瞬间脊髓损伤的程度，而不是治疗方式。所以对手术与非手术疗效认识要客观，不能简单地把手术等同于“积极治疗”，并与良好疗效建立因果关系。否则，对无脊髓受压变形和脊柱不稳者，手术不但无助于脊髓损伤恢复，反而可能造成医源性损伤。近年由于各种内固定物引进，后路颈椎管扩大成形术层出不穷。作者仍认为张力带式椎弓成形术，因有近千例成功记录，能最大限度保护后方复合体和颈神经后支，减少轴性疼痛和术后后凸畸形的出现。

    SCIWORA在儿童脊髓损伤患者中占较大比例。在美国儿童脊髓损伤中，男孩脊髓损伤的比率（2.79）是女孩（1.15）的2倍多。在美国儿童脊髓损伤总的发病率是1.99/10万人。致伤原因及比率依次为：汽车事故56%，坠落事故14%，火器伤9%，体育运动损伤7%。以儿童无骨折脱位脊髓损伤为主题，在中国知网上检索2000年以来文献，获得密切相关的6篇报告，涉及病例58例，其中颈椎30例，胸腰椎28例。主要致伤原因中车祸18例，运动损伤10例。我院1989～2009年共接受5437例脊髓损伤患者，其中儿童脊髓损伤所占比例为1.69%。女性患儿所占比例（56.5%）高于男性患儿（43.5%）。致伤原因：交通事故30.4%，体育运动（包括杂技、倒立、下腰等）20.7%，高处坠落6.5%，与发达国家文献报道对比，体育运动致伤所占比例多，女孩多。目前国内一些家长希望孩子有特长，让孩子参加各种舞蹈班，导致没有舞蹈基础的孩子因急于求成而在做下腰动作时出现脊髓损伤，应该特别引起重视。

    三、脊髓损伤的分类与评估

    目前国际通用标准是脊髓损伤神经学分类国际标准（international standard for neurological classification of spinal cord injury,ISNCSCI）。美国脊髓损伤学会（american spinal injury association,ASIA）于1982年推出脊髓损伤神经学分类标准，其第四版（1992年）开始被国际脊髓学会（international spinal cord society,ISCoS，原IMSOP）认定为ISNCSCI。ASIA标准第六版（2000年）内容包括基本概念、神经学评分、ASIA残损分级（ASIA impairment scale，AIS）和临床综合征，并引入定量指标，在第七版（2011年）修订后更加严密精确。它分基本概念，感觉、运动评分和残损分级三部分，分别对截瘫、四肢瘫，感觉平面、运动平面、神经平面和损伤平面的概念，感觉、运动阶段的判定方法和评分，完全或不完全损伤的确定及残损分级标准等都作了明确的规定。回顾我国文献，特别是SCIWORA疗效评估，单独采用JOA评分者居多，后者是由日本整形外科协会在1987年推出的脊髓型颈椎病的评价标准，虽有小部分神经学查体内容，主体还属于功能性评价，关注手部功能，步行状态和二便情况，没有脊髓损伤平面的概念。脊髓受压逐渐加重的情况下可能有JOA各种分值的阶段性临床表现。但对于脊髓损伤这类“一步到位”的损伤，JOA的尺度就显得粗略了。对比JOA和ASIA标准后发现，脊髓损伤后的恢复，如果没达到手功能改善和步行状态提高，JOA的运动评分应是无明显变化的。如果没能改善二便功能，JOA的排泄评分也不会明显提高，如此看来，脊髓损伤病例，虽然伤后运动功能会有部分改善（增加ASIA运动评分2～5分），但能撼动JOA评分者应为少数。所以一些JOA评分大幅增加的学术报告是需慎重刊出的。

    四、ASIA标准的临床应用存在的问题

    ASIA标准的残损分级（AIS）由Frankel分级[17]修订而来，其第六版（2000年）中对C、D级分别进行了定量规定：确诊C级要具备以下两项之一：“（1）voluntary anal sphincter contraction;（2）sacral sensory sparing with sparing of motor function more than three levels below the motor level for that side of the body。”第二项中的“more than three levels”被翻译成“超过三个阶段”不为错误。但对“超过三个阶段”可能有两种理解：“运动功能残存神经阶段在运动平面之下数目上超过三个”和“在运动平面之下相隔超过三个阶段以远处有运动功能残存的神经阶段（无论一个或几个阶段）”。在学术交流中，笔者发现许多国内医师理解为前者了。因为三个阶段内的功能残留可用神经根逃逸解释，而向下相隔三个阶段以远处存在运动功能，说明脊髓内锥体系功能的残留，为运动不完全损伤，即残损C级或以上。所以后者才是正确的。这是一个由于理解偏差而容易出现的错误，亟待纠正。

    解剖学上，圆锥是指脊髓末端骶髓变细部分（S3～5）。骨科临床中圆锥、马尾往往笼统地被一并提及，不作细分。但ASIA标准中的圆锥综合征与马尾综合征在分类上是完全分开的。圆锥综合征受累范围包括骶髓和腰段神经根，而马尾综合征是指单纯马尾神经部位的损伤。所以ASIA标准内不存在“圆锥马尾综合征”。圆锥综合征诊断至少包括：（1）胸腰段脊柱爆裂骨折或脱位；（2）脊髓休克期后，仍存在下肢（包括鞍区）不同程度的感觉、运动功能丧失，球海绵体反射消失；（3）MRI影像中圆锥部有异常信号。这三点相互依存，在诊断上缺一不可。

    另外，ASIA标准在胸腰段脊柱创伤致脊髓损伤的分类上没有细化。比如一个平面在下胸髓而以圆锥综合征为主体的病例，在临床上占有较大的比例，但在ASIA标准中的分类总是存有争议而没有解决办法，笔者已投稿至spinal cord杂志，提出以胸髓损伤诊断加上远侧脊髓损害的方式予以补充，例如，对T11以远脊髓完全损害的病例分类为T11加上caudal cord damage（CCD），记为T11CCD。

    五、脊髓损伤的康复

    在医学概念上，康复和恢复有明确的区别。恢复即解剖和功能回到原有状态。康复是消除和减轻人的功能障碍。迄今还没有办法使脊髓损伤局部解剖完全恢复，大部脊髓损伤患者在伤后约1个月时表现出来的感觉、运动和排尿排便功能障碍是不可逆的，而这些才是康复的对象。脊髓独立性评定（SCIMⅢ）适合用于脊髓损伤的功能评定。不同阶段脊髓损伤有不同的康复目标，简单说就是预防并发症，提高生活自理度，改善移动能力。在颈髓是前两者为主，颈髓以下损伤以后者为主。让患者了解自己的病情和康复目标十分重要。例如，C7完全损伤的患者，肩、肘关节及伸腕肌力是好的，但如果不接受康复，长期卧床会出现肩肘关节活动受限和畸形；不了解目标会使患者消极等待恢复；手功能丧失又使患者认为生活不能自理而完全依靠他人。但接受康复后一切都会有改观：坐位、站立训练能使患者逐渐克服体位性低血压，预防骨质疏松，重获平衡能力；上肢功能训练使患者保持良好的关节活动度、增强肌力从而能翻身，坐起，直至完成床-轮椅-坐便间的移乘并滑动轮椅；ADL方面，在腕辅具的帮助下进食、洗漱；每个进步又会使他增加自信，从而与家属、周围人良好交流，维持家庭稳定，逐渐参与社会活动。(中华临床医师杂志2012年8月6卷17期 张军卫 中国康复研究中心 北京博爱医院)