心肌梗死并发心脏破裂的研究进展

    急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是指在患者冠状动脉病变的基础上出现的冠状动脉血供急剧减少或中断，引发患者心肌严重持久性的缺血，发生心肌坏死，其严重影响患者的心功能，可产生一系列严重的并发症，甚至导致患者死亡。心脏破裂（cardiac rupture,CR）是AMI的严重并发症之一，病死率高，国外文献报道，CR占院内AMI总死亡人数的15.8％～30％，常因为缺乏有效的治疗措施而致患者死亡。CR常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起心脏填塞而猝死。也可为亚急性，部分患者能存活数月。本文对AMI并发CR的发生机制、病理机制、临床表现、治疗以及预防的研究新进展进行阐述。

    1 AMI后CR的发生及病理机制

    （1）心室游离壁破裂： 由AMI后局部心肌缺血性坏死引起。破裂多出现于正常心肌与梗死心肌交界处周围， 以冠状动脉前降支分布的前壁及侧壁常见， 尤以心尖部为多，预后差。这是由于左前降支末端血供差，一旦发生AMI不易形成侧支循环。有研究显示，人类AMI后心脏左室游离壁破裂发生率为1％～6％， 破裂时间窗为2～10天， CR多出现在透壁性心肌梗死的病人，部位多在梗死区边缘，病理学显示，破裂者心肌内炎性细胞浸润程度和心肌内出血均高于未破裂者。一旦出现心室游离壁的破裂， 病死率高达100％。
    （2）室间隔穿孔：由左前降支、占优势的右冠状动脉或占优势的左冠回旋支闭塞引起。穿孔常发生于肌部，靠近心尖区并累及左心室壁。
    （3）乳头肌断裂：由后降支闭塞血液供应中断引起。断裂的90％发生于中后群乳头肌。乳头肌的部分断裂与完全性根部断裂相比，更为多见。

    2 AMI后CR的临床表现

    有研究显示，CR有两个高峰，早高峰出现在AMI后24小时内，第二个高峰出现在6-9 天。1周内梗死区瘢痕尚未形成，易发生破裂。
    （1）左室游离壁破裂的患者在CR发生之前往往有较剧烈的胸痛反复发作，对镇痛药物反应不佳，CR发生时，意识突然丧失，呼吸停止，摸不到脉搏，心电监护表现为缓慢性心律失常，节律点逐渐下移： 窦性心律转为交界区性心律，继而转为室性自主心律，最后心跳停止、电-机械分离。心脏按压无效，心包穿刺可抽出血性不凝液体。最终，患者可出现循环衰竭、不可逆性脑损伤死亡。
    （2）室间隔穿孔患者的主要临床表现为突然出现低血压、急性右心衰竭和新出现的常伴有收缩期震颤的全收缩期杂音；也可持续性胸闷，同时出现呼吸困难、咯白色或血性泡沫痰、端坐呼吸等急性左心衰竭的临床表现，体征是胸骨左缘闻及新出现的全收缩期心脏杂音，心电图显示为窦性心动过速、阵发性房颤以及频发房性早搏。心脏超声心动图可以明确诊断。
    （3）乳头肌断裂患者的主要临床表现 乳头肌头部完全性断裂可造成严重的二尖瓣反流， 产生响亮的全收缩期杂音， 通常心尖部最响亮并放射至腋部。患者胸闷、憋喘症状常表现为进行性加重，且迅速发生严重心力衰竭或心源性休克。心脏彩超结果显示乳头肌断裂可明确诊断。

    3 AMI后CR的治疗

    （1）心室游离壁破裂的治疗：AMI发生心室游离壁破裂后内科治疗病死率非常高，临床上除亚急性左室游离壁破裂以及假性室壁瘤可以进行急诊的手术治疗外， 多数患者于数分钟内出现死亡， 来不及救治， 并且手术存活率也相当低。
    （2）室间隔穿孔的治疗：包括采用内科保守治疗、外科手术治疗、经皮室间隔破裂口部伞型封堵术及冠脉介入治疗相结合的介入手术治疗。内科保守治疗主要包括两方面措施：
     1）维持循环功能稳定：包括①主动脉内球囊反搏术（IABP）：目前已作为外科手术修补前的一种过渡性支持治疗。②药物治疗：有条件在应用IABP后再应用血管扩张剂或正性肌力药。
     2）维持呼吸功能稳定：包括面罩吸氧、持续气道内正压通气、双水平气道内正压通气或插管等方式机械通气治疗， 提高氧分压及血氧饱合度。当并发较大的室间隔穿孔时， 导致血流动力学进行性不可逆恶化，急诊手术是唯一有效的治疗方法。长期以来，人们一直认为，室间隔修补手术应当推迟到 AMI发生后4-6周， 这时心肌组织水肿基本消退， 穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术较为安全。然而随着对本病认识的深化，发现破裂后1周内病死率为70％，能够等到1个月后手术的患者仅为15％， 而且手术干预距离AMI的时间短死亡率高更说明心肌坏死及血流动力学越不稳定， 需要早期干预就越紧急而迫切， 故目前主张早期手术治疗，董然等认为AMI合并室间隔破裂的手术时机不能硬性规定在破裂后的几小时或几天内进行，应仔细观察分析患者的临床情况：如经药物及IABP应用仍不能改善者， 虽然手术病死率高也应积极手术治疗；如果内科治疗后患者的循环情况趋于稳定， 应在严密观察的情况下尽量择期手术， 一旦有恶化趋势应果断手术；对于血液动力学状态基本稳定的患者应尽量在1周后手术，并认为1周后手术病死率及残余分流的发生率均明显降低。ACC/AHA （美国心脏病学会/美国心脏学会） AMI合并室间隔破裂治疗指南建议不论病人临床状态如何，均应立即手术干预治疗。经皮室间隔破裂伞型封堵技术由于其微创和操作容易性成为近几年早期治疗AMI合并室间隔破裂的另一种治疗方法。国内一些学者的经验是尽快、及早地进行全方位强化纠正心力衰竭治疗，使心功能达到2-3级， 且无行介入检查和治疗的反指征的前提下行介入检查和治疗， 先完成室间隔封堵术， 再择期完成冠脉血运重建术。目前的研究表明， 经导管闭合缺损是安全面有效的，尤其对于临床状况很差、不能耐受手术的病人是一个很好的选择。
     3）乳头肌断裂的治疗：尤其导致左心衰及低血压者，要应用血管扩张剂、利尿剂及IABP等治疗，待血流动力学稳定后进行手术，如返流严重，血流动力学难以维持，应及早行外科手术治疗。 成功再灌注治疗可明显减少发病率。但也有少数研究者认为溶栓治疗AMI合并CR的发生率较保守治疗高，目前观点认为早期溶栓治疗可以减少CR的发生，而较晚期进行的溶栓治疗尽管能提高患者的存活率，却增加了CR的风险。目前有研究显示，促进AMI心肌细胞胶原蛋白合成及加大其稳定性生物制剂的相关研究，有可能降低AMI后CR的发生率。

    4 AMI后CR的预防

    （1）如患者既往有高血压病史，要保持血压的平稳，对持续高血压状态者用硝普钠、乌拉地尔等较强的降压药物时注意观察血压的变化， 根据病情及时对血管活性药物的用量进行调整， 使血压降到理想水平， 使收缩压波动不超过 15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
    （2）AMI患者入院1周应该绝对卧床，避免用力，减少探视，以免病人情绪激动、劳累引起心脏负荷增加及血压的升高。
    （3）有明显胸痛胸闷症状时，均及时给予镇静、止痛药， 应避免每次胸痛>10 min，用药适量，注意观察是否出现循环以及呼吸方面的不良反应。
    （4）给予特殊的个性化护理，避免出现便秘，减少用力排便，必要时给予通便的药物。排便时护士应守候在旁， 及时发现病情变化。
    （5）对于洋地黄等正性肌力药物要慎重应用，β-受体阻滞剂以及血管转换酶抑制剂对降低心脏破裂有好处。

    综上所述，AMI合并CR的病死率极高，希望通过本文的阐述，为临床工作者提供一定的参考依据，充分掌握该并发症的病理以及发病的机制，及早的对其进行诊断和预防，给予AMI患者以个性化的特殊护理，提高心肌梗死患者的生存率。（河南科技大学第一附属医院 作者：赵玉伟 董平栓）