眼睑缺损的相关基础知识及治疗方法评价

    眼睑缺损，尤其是烧伤、创伤导致的缺损非常常见，由于眼睑解剖结构的特殊性以及伤情的复杂性，有些时候治疗非常困难，虽然文献报道方法和手段很多，但许多情况下并不尽如人意，临床医师必须对此有充分的认识，下面就眼睑的解剖、损伤的特点和分类、治疗手段等方面分别作简要介绍。

    一、眼睑的解剖、瘢痕性眼睑缺损的分类

    眼睑是一个特殊的面部器官结构，主要起保护眼球的作用，它紧密地覆盖在凸出的眼球表面，眼睑中的腺体分泌液参与形成泪液，眼睑的闭合可以防止强光照射、有害的物理或者化学因素损伤眼球，并使得泪液分布均匀。从表面看，眼睑分上、下两部分，上睑较下睑大而宽。从断面看，从表及里依次为皮肤、皮下组织、眼轮匝肌、眶隔、上睑提肌和Müller肌、睑板、眦韧带、睑结膜等结构。而根据组织学特点，又可以简单地将眼睑分为前后两层，睑缘的灰线即为两层的分界线，前层主要包括皮肤和眼轮匝肌，后层主要包括睑板和结膜，这个分类方法在临床实践中具有重要的实用意义。眼睑的皮肤是全身最薄皮肤之一，上睑较下睑更薄，厚度不及0.2 mm，血运丰富，易形成皱襞，皮下基本没有脂肪，因此在受到烧伤、外伤后极易造成损伤，并且容易使得热量向深处传递造成深部组织损伤。

    睑板是一层致密的纤维组织，是眼睑的“骨架”，参与眼睑轮廓的形成，睑板内分布有睑板腺，开口于睑缘，上睑板长约25 mm，厚1 mm，高10～12 mm，下睑板高约4～5 mm，睑板主要起支撑作用，同时作为上睑提肌和Müller肌的力学作用点，分散力的方向，使得上睑均匀提高。睑板的内外侧缘借助韧带固定于内外眦水平的眶缘上。睑板的生物力学强度与软骨和巩膜相近，因此，临床上往往会选择软骨片或者巩膜等较硬的组织来代替缺损的睑板。

    眼睑的闭合肌肉是眼轮匝肌，分为眶部、睑板前部和眶隔前部三部分。睑板前的眼轮匝肌紧密地固定在整个睑板的前部，而大部分眼轮匝肌则覆盖在眶隔膜的浅面。当严重的损伤导致大量眼轮匝肌损伤后会导致眼睑闭合不能。参与睁眼的肌肉是上睑提肌和Müller肌，其中主要是上睑提肌，它起源于眶尖，很快伸展到上直肌的上部，在眶口部由Whitnall韧带支撑，韧带使得肌肉运动方向由水平改为垂直，在越过韧带后上睑提肌改为腱膜，扇形终止于睑板的中上部分，一部分腱膜终止于内外眦部，尚有少许腱膜与眶隔膜和眼轮匝肌交汇，任何损伤导致了眶骨骨折、瘢痕黏连或者上睑提肌断裂等都会导致上眼睑无法上提，形成外伤性上睑下垂。

    眼睑瘢痕性缺损即眼睑的部分或者全部的组织结构缺失，大多由于创伤、烧伤或者电击伤等外伤所致。外伤所致眼睑缺损的程度不同而情况复杂，损伤早期界面混乱不清，后期产生广泛严重的瘢痕增生和挛缩，在处理和修复过程中非常困难。而深度烧伤不但会产生严重的瘢痕，更会产生组织的缺失，周围组织无法利用。眼睑缺损不仅影响眼睑的正常保护功能，同时严重影响面部外观，从而使烧伤后眼睑缺损成为整形外科器官再造领域的几个难点之一，是整形外科医师面临的一个重要课题。

    瘢痕性眼睑缺损按部位分类：可以分为上睑缺损、下睑缺损、睑缘缺损、眦角缺损等。按缺损的深度分类：可分为前层缺损（一般包括皮肤及肌肉组织）；后层缺损（一般包括睑板、上睑提肌、Müller肌以及睑结膜）；全层眼睑完全性缺损。按综合分类：可分为轻度、中度、重度缺损3类。缺损的横径小于或等于睑缘全长1/4为轻度；缺损横径大于1/4睑缘长度，而小于或近于1/2长度者为中度缺损；缺损长度大于睑缘全长1/2或上下睑大部或全部缺损者，为重度眼睑缺损。重度眼睑全层缺损的修复困难大，应根据具体情况采取综合措施方能达到目的，也是眼睑缺损修复研究的重要课题之一。

    瘢痕性眼睑缺损修复的目标是：（1）功能性修复，再造结膜、支撑结构、动力结构和外盖的皮肤，恢复保护眼球的重要功能；（2）恢复自然和谐的外观，尤其是上眼睑的动态外形，下眼睑不能退缩和外翻；（3）最小的供区缺损。

    烧伤等所致的瘢痕性眼睑缺损修复时机：选择合适的手术时机是眼部重建的关键，烧伤瘢痕过程尚未结束时，不能考虑眼睑再造手术，必须等待瘢痕完全软化后（伤后至少6个月）。尤其是严重碱烧伤，溶化性金属烧伤，至少伤后1年或更久才能考虑眼睑再造手术。否则不仅手术困难，术后达不到预期目的，反而加重瘢痕畸形。瘢痕性眼睑缺损修复技术的基本原则是简单、就近、复原。

    修复方法的选择顺序应该是：（1）直接缝合；（2）局部皮瓣，包括推进皮瓣、滑行皮瓣、旋转皮瓣、眼轮匝肌皮瓣、黏膜转移、睑板移位等；（3）组织游离移植；（4）显微外科游离皮瓣移植。

    二、上眼睑缺损的外科修复技术

    直接闭合法：在年轻人中，瘢痕切除后缺损<30%的面积可以直接拉拢缝合，老年人由于皮肤松弛，45%的面积亦可以直接拉拢缝合。这是小面积缺损的首选方法，即使早期发生眼睑皱缩，长期效果还是令人满意的，当张力较大时，还可以切开外眦角以松解转移皮瓣的张力。在较大面积的直接闭合手术中要注意两侧皮瓣分离的必须要充分，一般在眼轮匝肌的表面做彻底分离，如果肌肉也有断裂则要分层分离，分层缝合，但是肌肉和皮肤的缝合接口要错开，不能黏连在一起。

    1. Tenzel皮瓣：上睑中央40%～60%的缺损可以用该皮瓣，设计向下拱的半圆形皮瓣，外眦角处的皮瓣边缘缝合在眶内侧壁骨膜以保证再造眼睑的张力，在结膜下分离推进结膜缝合在皮瓣边缘。

    2. 旋转睑板结膜瓣：孤立地位于上睑内侧或者外侧，面积较大而不能直接拉拢缝合的缺损，可以切开剩余睑板部分，利用睑结膜为蒂，水平地旋转到缺损区域，表面用游离植皮或者局部皮瓣来覆盖，睑板结膜瓣的上部与残存的上睑提肌缝合，睑板结膜瓣下面游离缘要保持平滑，防止激惹眼球。

    3. Cutler-Beard（桥式）皮瓣：桥式皮瓣用于修复面积超过60%以上的全层上睑缺损，这个方法是利用下眼睑的皮肤，肌肉和睑结膜向上推移修复上眼睑，为了保留血运，一般横行切口设计在下睑缘下面5 mm的位置，由于没有包含睑板，需要做后层睑板的移植，术后也常常出现上眼睑臃肿和瘢痕性睑内翻。改良的CuRer-beard法弥补了这一不足，即在皮肤、肌肉与结膜之间插入一半固体支撑物，如鼻中隔软骨、耳软骨或供体巩膜等，代替睑板，起到支撑眼睑、保持眼睑外形的作用。然而，由于这些支撑物不是相似的眼睑组织，因此，效果不是最理想，另外需做Ⅱ期断蒂。

    4. Fricke（前额及颞部）皮瓣：当缺损面积非常大的情况下，常用前额或者颞部的皮瓣转移修复，它是轴形皮瓣，以颞浅动脉为蒂，局部的旋转范围很大，皮瓣前端可以到达内眦韧带或者泪嵴，皮瓣虽然较厚，但是可以修薄。

    上睑提肌功能缺失后的功能重建是目前最艰巨的课题之一，尽量找到断裂的上睑提肌作为睁眼动力是首选，其次，利用额肌筋膜瓣下移作为动力也是不错的选择，但是必须要保证眼睑软组织的充分。Breier利用颞肌转位的方法来重建提肌功能，虽然再造上睑可以活动，但是不但外观肿胀，活动范围较小，而且运动的方向偏移，不如利用额肌瓣或者简单的人工材料悬吊的方法。

    由于上睑皮肤薄，结构繁多，除非眼睑毁损伤，视力消失或者眼球摘除准备安装义眼的患者，应尽量避免远位皮瓣或者游离皮瓣来修复，如果局部条件允许，游离植皮仍然是首先要考虑的方法之一，但是移植皮肤一定要大于退缩距离5 mm，并行临时眼睑缝合，防止术后瘢痕造成的眼睑退缩。Cullen用颞浅筋膜瓣表面植皮Ⅰ期修复上睑1/2缺损，术后皮瓣臃肿，活动度大，睁眼费力。颞颧部的皮瓣可以按5∶1的比例来设计和旋转而成活良好，但是局部旋转后加重残存的上睑提肌的功能负担，仍会导致上睑臃肿，不推荐常规应用。Micali设计以眼动脉的鼻外侧终末支为血供来源，携带鼻翼软骨-黏膜瓣，表面植皮来修复上睑缺损是种具有创造性的做法，但是对手术操作技术要求较高。Ducours的术中即时扩张睑结膜以获得足够眼睑内衬组织的思路虽然也具有很好的创造性，但是由于黏膜组织获取容易，并且术后的回缩比例还缺乏系统研究结论，因此不宜作为首选方法。

    最近，Haefliger提出一个全新的意见，认为不需要按照上眼睑的解剖结构进行全层缺损的修复，他对三个上睑全层缺损的病例（前后层完全缺失，缺损横径>3/4全长，纵径>15 mm），采用局部旋转/推进肌皮瓣只修复前层，取得了较满意的效果，眼睑闭合功能良好，认为不需要修复包括睑板在内的后层组织。照此结论，眼睑缺损修复的难度将大大降低，许多复杂的技术也将被淘汰。但是，在眼球视力完好的病例如不修复眼结膜将无疑会造成角膜损伤，而且由于缺乏大样本的结果统计，对适应症也缺乏客观的分类，此方法不宜推广应用，但对一些局部的毁损伤，眼球视力缺失者，尤其是电击伤、强酸烧伤所致的个别病例仍然具有一定的使用价值。

    三、下眼睑缺损的外科修复技术

    下睑的功能主要是保护和支撑眼球，活动度不及上睑，而且下睑可供转移的富裕皮肤肌肉不多，因此常规不利用下睑来修复上睑，当下睑缺损过大时，不要勉强闭合，否则容易引起眼睑退缩或者内翻外翻，修复以支撑和保护眼球功能的恢复为主，一般来说，下睑缩肌等肌肉功能的重建非常困难。

    1. 直接拉拢缝合：轻中度下睑缺损可以考虑切除缝合，常用三角形直接拉拢缝合法，“U”形切除直接缝合法或襞裂分层缝合法。如果缺损的横径较大，外眦角切开皮瓣延长技术可以提供额外的旋转松弛度，达到顺利的闭合目的，但是延长的长度一定要充分，既要避免挛缩导致下睑退缩，又要防止过于松弛而导致下睑外翻。

    2. 局部推进：利用眼睑皮肤肌肉的松弛延展性，设计局部旋转皮瓣或者肌筋膜瓣具有很好的实用价值，Kakudo等[6]设计的V-Y肌筋膜瓣推进可以用于大多数的小缺损的睑缺损，但是分离的范围要足够，并且早期会遗留皱褶和扭曲。此外，还可以用Elsching双侧延伸法。

    3. Tenzel旋转皮瓣：即半环形旋转皮瓣，当外眦角切开皮瓣延长技术不足以完成闭合时应用，它的意义就在于外眦角切开同时形成一个向上的拱形半环形肌皮瓣，使得组织按照下眼睑自然轮廓线转移，为了避免外侧眼睑的下垂，应将深层肌肉组织挂在骨膜上面，外眦切开皮瓣旋转完成后应重新恰当定位外眦角，并与上眼睑的相应部位缝合固定良好，并将皮瓣深层的眼轮匝肌固定在眶内侧壁的骨膜上。相对上睑缺损来说，此皮瓣无疑更适合于下眼睑缺损的修复。

    4. Hughes技术：重度缺损的修复可选用Hughes手术或改良Hughes方法，利用上睑的睑板结膜瓣修复下睑的后层缺损，前层用局部皮瓣或者游离植皮来覆盖，此法较为可靠易行，成功率高，外观自然，色泽差异小，臃肿不太明显，但是存在许多并发症，用上、下睑互补缺损区，会在同侧上、下眼睑留下瘢痕；对超大范围的缺损，受眼睑材料长、宽的限制，不能完整修复；睑睫毛脱失，上睑退缩和上睑内翻。

    5. Mustarde技术（旋转颊部皮瓣）：缺损面积占全睑的70%，可以应用Mustard法，鼻中隔黏膜软骨代替睑结膜、睑板，用广泛旋转颊部皮瓣修复残缺皮肤，由于皮瓣没有功能性的眼轮匝肌，容易导致下睑外侧的松垂，该皮瓣尤其适用于单侧眼视力缺失、弱视、青光眼、单侧眼疾严重等患者，为了预防挛缩，皮瓣上限要达到眉的高度，为了避免损伤面神经，要在皮下层次分离皮瓣。

    鼻翼周围的角动脉可以作为显微游离耳郭复合组织瓣修复鼻翼缺损的受区血管，利用角动脉为血管蒂亦可以设计多种皮瓣来进行中面部的修复，包括鼻子的下半部以及下眼睑，但是同样适合于中老年皮肤松弛的病例，角动脉走行变异较大，血管壁薄，而且位置较深，埋在肌肉内，做成的皮瓣往往较厚，皮瓣旋转范围有限，这些特点在术前皮瓣设计的时候均要考虑清楚。

    以颞浅动脉的额支或顶支为蒂设计成顺行或逆行皮瓣修复眼睑缺损，具有采集方便、血供丰富、色泽质地与受区相近等优点，适用于各种类型眼睑缺损的修复。Rampazzo等选取耳郭后部带耳郭软骨的复合组织瓣显微游离移植修复下睑的缺损，一期修复皮肤和支撑结构的缺损，是一个很好的思路，但是在分离血管蒂的时候要注意耳后血管的层次比较深，虽然耳后动脉长度有限，但是可以利用颞浅动脉大范围旋转来弥补。

    四、眦角缺损及睑板重建

    在严重瘢痕性患者，内外眦角缺损修复难度相当大，并对修复的结果影响也较大，因此尽量保留原有内眦角的支架结构是个很好的选择，如果原有眦角结构已经破坏，尽量选择腱性组织维持好眦角的刚性特点。对于内眦角附近、鼻侧壁以及鼻唇沟部位的缺损，Perry等利用双叶瓣来修复，这样既减少了张力牵拉，又达到局部平整的效果，注意要点是要根据缺损的位置、面积，与皮瓣的距离来确定是否可应用双叶瓣修复，但可惜的是，往往临床上所见的这类患者瘢痕非常广泛，无法设计和转移皮瓣。

    作为支撑结构的睑板组织虽然是纤维组织，但由于物理特性相近，自体耳郭软骨片或者鼻甲软骨往往是再造睑板的可选材料，但是耳郭软骨不易塑形是最主要的问题之一，解决方法是将软骨片做部分切断重排来获得要求的外形，这可能要牺牲一部分支架的刚性。根据Nigro等的研究结果，耳软骨膜对于结膜的上皮形成具有重要的意义，因此，在切取耳郭软骨的时候要完整保留软骨膜，作为复合组织移植。其他临床应用的或者处于研究阶段的睑板再造材料还包括异体脱细胞真皮、多孔聚乙烯（Medpor）、膨体聚四氟乙烯（PTFE）、异体睑板、异体巩膜、硬脑膜等。人工合成的材料制作工艺具有标准化的特点，而且可以任意裁剪塑形，使用非常方便，但是感染和外露是两个主要的问题。巩膜、硬脑膜和羊膜等异体材料取材容易、材源广泛、消毒处理和应用都很方便，国内有成品生物羊膜材料提供。在临床操作中，异体移植片的大小形状与缺损处是否吻合对于手术的成败起着关键性的作用，异体巩膜植片的大小，应较眼睑退缩量宽2 mm，且退缩最严重处最宽，具体根据眼部瘢痕部位、程度和眼睑退缩量而定。暂时性睑裂缝合可防止术后皮片挛缩外翻。Jordan等一直致力于睑板修复材料的研究，于1990年建立了异体睑板库，后又提出辐照异体主动脉壁来修复睑板，但是效果不佳。Müllner等利用牛软骨制备厚1 mm的软骨细胞片，β射线辐照后固定于残余睑板和眦韧带，外层覆盖皮瓣再造眼睑后层组织取得良好疗效，利用异体脱细胞真皮来重建眼睑的后层支撑结构亦获得成功，这些实验研究和临床应用都是有益的尝试。

    五、简述眼睑瘢痕修复的操作方法和经验

    对于烧伤所致的眼睑缺损，一般涉及眼睑的前层，在彻底松解瘢痕后往往会形成一个血运丰富的基地，全厚皮移植仍然是首选的方法，下面简述保留真皮下血管网的薄皮片移植修复眼睑瘢痕的手术方法。

    手术可以采用全身麻醉或者局部浸润麻醉，首先确定切除范围，沿着瘢痕边缘正常皮肤用亚甲蓝标记出切口线。完整切除瘢痕，深达眼轮匝肌浅面。如果泪点完整，在泪点附近至少要保留泪点周围2 mm组织的完整性，严禁破坏泪点，要保留睑结膜完整性。手术过程中采用锐性切割和分离，在肌肉表面切除瘢痕组织，尽可能完整保留眼轮匝肌；避免电刀切开，尽量减少电凝止血，创面止血采用压迫止血的方式为主；创面向外浅行分离1～2 mm，测量缺损面积和形状。

    小面积缺损可选择耳后乳突区取皮，较大面积在上臂内侧取皮，用11号手术刀片完整切取皮肤及皮下脂肪，仔细修剪皮下脂肪，保留浅筋膜薄层皮下组织，内含浅表脂肪颗粒以及肉眼可见的丰富的血管网，制作成含真皮下血管网的皮片，移植到缺损区，3-0丝线打包包扎。10 d拆包，检视植皮成活情况，术后成活的皮肤要用凡士林保持润滑，防止干燥，可外用祛瘢痕药物或者贴剂。

    总之，虽然瘢痕性眼睑缺损致伤原因众多，伤情多变，治疗复杂，但只要能够系统分析疾病的特点，按照整形外科修复的原则进行治疗，就可以取得满意的疗效。（中华临床医师杂志2012年9月6卷18期 刘天一 复旦大学附属华东医院）