头面部严重烧伤救治进展

    头面部烧伤多发而常见，部位特殊，烧伤具有其特点：
    （1）头面部组织疏松，血运丰富，伤后肿胀显著，并发休克机会多。
    （2）深度创面焦痂无伸展性，水肿向内扩张，易引起呼吸道梗阻，阻碍颈静脉回流易诱发脑水肿。
    （3）深度创面愈合后易引起面部畸形，严重者容貌损毁。
    （4）创面焦痂分离早，愈合快。
    （5）眼耳鼻口咽器官合并烧伤，相应功能形态受损，分泌物易致创面污染而感染。
    （6）头皮颅骨烧伤可致秃发或脑外露。
    然而关于头面部严重烧伤的概念尚无明确定义，笔者查阅了近10年来的相关文献资料，根据接诊临床病例体会提出头面部严重烧伤范畴，供同道参考。所谓头面部严重烧伤是指主要由热力（火焰、热液）、酸、碱、电（弧）所致的颌面部下界以上范围损伤，创面深度达真皮层以下或合并呼吸道损伤、五官烧伤、颈部烧伤。

    就我国烧伤患者收治情况看，严重大面积烧伤发生率下降，较小面积的烧伤所占比例相对增大，对中小面积特殊部位烧伤的早期处理与预防畸形的要求更高。头面部烧伤在烧伤部位分布中占有很大比例，年龄构成上以小儿和老年人为主[1]。头面部烧伤的原因多种多样，吴赤蓬等[2]分析研究显示，患者火焰烧伤和电击伤所占比例明显高于非头面部烧伤患者，烹饪和火灾所占比例也较高，主要发生在日常家庭生活和工作当中。在小儿（0～6岁）主要以生活中热液烫伤为多，偶尔也有不慎坠入火炉中烧伤事件发生。老年人和妇女比较容易发生严重头面部烧伤，多为家庭生活中被热液烧伤，而成年男性被火焰烧伤和电击伤的概率较大。了解不同的致伤原因烧伤类型对于检查诊断时创面损伤情况判断，制订治疗方案有一定指导意义。由于头面部严重烧伤早期病情严重，变化多、危险大、治疗处理问题复杂，在创面治愈后还会出现容貌异常，整形治疗难度大、要求高、影响结局因素多，虽经数次手术结果仍难令人满意。头面部严重烧伤给患者造成巨大的肉体痛苦、持续的精神创伤和沉重的经济负担[3]。因此研究严重头面部烧伤救治技术，努力提高头面部严重烧伤救治水平，有着重要的临床意义。

    一、冷疗及补液

    现场急救头面部烧伤冷疗应以冰水或冷水湿敷。国外有制式冷疗敷料，但目前国内尚没有成品，在现场急救时烧伤创面保护，合并伤正确处理，镇静止痛抗感染和早期输液的准确应用均显重要，它会影响到后续院内治疗的效果。从现场急救到转送进入烧伤专科医院科内这一过程当中，正确的补液方法显得十分重要，常有输注液体过快过多情况发生，在小儿更是多见，防止输液过快过多造成脑水肿、肺水肿等并发症。准确实时记录已经输进伤员体内的液体性质和量，为后续救治输液提供完整参考资料。全身总体烧伤面积在10%以上者即要首先建立静脉输液通路，必要时双路输液，输入胶体液、晶体液和葡萄糖液。其中胶体液首选血浆，其次可选血浆代用品，如706代血浆、右旋糖酐70等，不主张早期输注白蛋白液，因为在烧伤早期组织渗出期，白蛋白随渗出液漏入组织间，不但起不到增加血浆胶体渗透压维持有效循环血容量的目的，反而稽留于组织间使渗出液增多，影响回吸收。静脉输液最适宜时间是烧伤后4～6 h开始，8 h左右补入全天量的60%，这是因为头面部烧伤后4～6 h即明显肿胀，24～36 h达高峰，48 h水肿回吸收，5～6 d逐渐消肿。小儿头面部所占的体表面积大，肿胀严重并发症多，病情发展快，在治疗上相对比成人困难，处理上应该与成人区别对待。小儿头面部烧伤面积>5%时应分别计算头面部创面休克期丢失量，并进行输液抗休克。伤后48 h内每1%头面部烧伤面积每千克体重输入胶晶液体总量（6.05±1.98）ml，安全可靠[4]。众所周知小儿各个器官发育不完善，对体液丢失的耐受性较成年人差，并且头面部所占体表面积比例大，头面部组织疏松，血运丰富，渗出水肿较其他部位显著，更易发生休克，所以小儿烧伤后休克更强调及早补液，及早入院。无论是儿童还是成年人，液体治疗要求确保个体化。

    二、头部创面处理

    头皮烧伤早期处理重点在于清创彻底，保持创面清洁。根据创面深度选用不同外用药物，采用创面单纯涂覆烧伤药膏的暴露疗法，或者使用1～2层凡士林纱布覆盖的半暴露疗法，创面愈合能力强，一般浅Ⅱ度创面1～2周，深Ⅱ度创面2～3周愈合。烧伤后3～5 d需全面查看头皮烧伤区，注意浅Ⅱ度烧伤表皮下和深Ⅱ度烧伤毛发间痂下有无积脓，若发现有积脓存在，就必须坚持每日用0.1%新洁尔灭溶液等其他无刺激消毒液洗头1～2次，并湿敷引流，去除脓痂，防止感染。应当注意的是愈合后的创面仍需经常剃净头发，保持清洁，避免多发性毛囊炎的反复发作。头皮软组织Ⅲ度烧伤创面不宜早期切痂，必定损伤皮肤附属器，而头皮Ⅲ度烧伤深及颅骨者，处理起来难度增大，需有计划有步骤地安排治疗措施[5-6]。裸露的颅骨常有烧伤存在，颅骨烧伤较浅时其外观表现无光泽，色苍白，质粗糙，如果颅骨呈褐色或干燥发黑则为深入板障内板坏死表现。以往对于较小面积（占1/4）颅骨裸露采用头皮下埋置扩张器，利用扩张后头皮皮瓣覆盖颅骨，缺点是软组织皮肤扩张术感染并发症增加。对于较大面积（占1/3以上）颅骨裸露，采用颅骨钻孔，在板障或者板障肉芽组织上植皮，其缺点是愈合后经常破溃形成慢性溃疡，对此类颅骨全层烧伤或者颅骨毁损形成全层缺损者，则视缺损面积大小、创面感染程度、技术及设备条件选用邻近皮瓣或吻合血管的游离皮瓣或肌皮瓣覆盖，若有颅骨缺损再行二期代用品颅骨修补成形，如无颅骨缺损则死骨可以起支架功能并逐渐吸收，新生骨逐渐形成替代。在处理外板裸露区位于静脉窦区颅骨烧伤时，尤应防止静脉窦损伤，造成大出血和空气栓塞等严重后果。另外严格防止创面感染，杜绝形成颅骨骨髓炎、硬膜外脓肿或者颅内感染，至关重要[7]。小儿颅骨烧伤影响颅骨生长发育，成为后期整形的难题，需要进一步探索处理办法。

    三、面部创面处理

    面部血运丰富，皮肤附属器较多，愈合能力强，浅Ⅱ度及部分较浅的深Ⅱ度创面经过非手术治疗多能愈合，不留瘢痕。在处理面部创面时不仅要求创面修复，而且要注意维护五官功能及最大限度防止容貌毁损，由于创面易污染，其处理的重点在于清洁创面，防止感染，促进愈合。面部创面采用暴露疗法，或半露疗法均适合，不宜包扎。对于深度创面的处理各个医疗单位方法不尽相同，其中Ⅲ度创面均给予手术处理[8]，手术时机的把握有两种观点，有学者主张早期切痂，于伤后7～10 d水肿消退焦痂未溶解肉芽层形成时行切痂植皮术，具有分界清，出血少，感染轻，植皮成活率高，愈合后瘢痕畸形少见的优点[7]。也有学者主张较晚些时候进行，于伤后2周左右去除焦痂，创面移植自体皮片[9]。有时患者就诊时间过迟，错过上述时机，也可在3～4周时将肉芽创面刮除，松解瘢痕及早植皮。创面植皮的方法基本一致，大多采用自体中厚皮分区大片植皮法，少数采用全面整张植皮法，皮肤之间缝接严密，间隔数针缝及创面基底1针，利于加强皮片固定。植皮术的包扎甚为重要，手术后五官护理和管饲流食都应加强落实。严重的面部毁损性烧伤，必须采用皮瓣转移来修复，甚至使用带衬里的皮瓣，这种手术难度大，技术和客观条件要求高，很难在基层普及。小儿面部Ⅲ度创面的手术时机宜晚至2～3周进行，手术前的一段时间可采用保痂治疗[10]。面部深Ⅱ度烧伤因其解剖特点处理上较为特殊，面部由于皮下组织疏松，血管神经丰富，骨性突出的部位较多，手术削痂深浅程度难以掌握，植皮后容貌影响严重，磨痂术更为适合，具有许多优点，这种方法解决了最难的问题，即手术处理创面的深浅度易掌握，而且愈合快，疗程短，是一种治疗面部深Ⅱ度烧伤创面的理想方法，简便易行宜于推广[11]。

    四、面部器官处理

    头面部分布着眼耳鼻口重要器官，常同时被烧伤，与头面部烧伤创面处理有着共性，但也具有各自的特殊性，必须为烧伤外科医师掌握，在处理面部器官烧伤时，有时需要得到专科医师的帮助，使每一个伤员得到及时最佳的处置，成了提高救治水平不可缺少的环节。例如眼球烧伤、鼻腔烧伤、耳道烧伤、咽喉烧伤等都需要借助各专科的技术手段仪器处理。而眼睑烧伤、外鼻烧伤、耳郭烧伤都可与面部创面烧伤同时给予处理[12-13]。在处理眼睑烧伤行切痂植皮时，采用短期暂时缝闭上下眼睑缘，有效防止所植皮片回缩致闭眼困难。处理耳郭烧伤及早彻底切除坏死软骨，切口敞开引流，每日换药，是遏止化脓性耳软骨炎进展的关键。这些都是行之有效的好方法。

    五、并发症的防止

    1. 脑水肿：在处理头面部烧伤患者时要有防止脑水肿的针对性措施，及时行颈部焦痂切开减张，适当限制饮水，气管切开吸痰供氧，注意勿过快过多输液，及时足量补充胶液体，防止肾功能衰竭，都是防止脑水肿的必要方法。提高对脑水肿发生的警惕性，及时发现并处理，应用脱水药、利尿药，肾功能衰竭者必要时给予多巴胺等扩血管药[14]，需要时行血液透析治疗。

    2. 呼吸道梗阻：严重头面部烧伤经常发生急性呼吸道梗阻，成为头面部烧伤的严重的危险性关键因素，使治疗难度大大增加。对于呼吸道梗阻的处理，要做到早预防、早发现、早处理。颈部焦痂要在未发生呼吸困难和PaO2下降之前施行焦痂切开减压，常要同时考虑气管切开。早期气管切开术在吸入性损伤救治上有重要意义，已得到普遍认同，而且对早期施行气管切开术的时机和手术方法也有相同认识，即在伤后12 h内施术较晚期施术并发症少，正规气管切开术比发生颈部显著水肿或呼吸困难PaO2降低时急诊气管切开术存活率高[15-16]，但是气管切开术的指征尚无统一标准。有学者主张对于小儿口腔重度烧伤和12岁以下头面部Ⅱ度以上烧伤患儿，无论有无呼吸道烧伤及呼吸困难，均应及时行气管切开术，理由是儿童气管软骨环较软，极易受颈部肿胀压迫而变形，迅速发生窒息死亡[17]。这对于小儿来说切开指征似乎过宽，气管切开术必定是一种创伤性治疗，又存在一定并发症，对此观点应持慎重态度。

    六、酸、碱烧伤及电击伤处理特点

    头面部酸、碱烧伤较为常见。高浓度酸作用于皮肤使角质层蛋白凝固坏死，造成的创面界限清楚，形状不规则，肿胀较轻，干燥无水疱。形成的皮革样痂皮浅深不一，颜色也随不同酸烧伤而不同。由于酸烧伤后迅速形成一层薄膜，创面干燥，痂下很少有感染，毁容严重。酸烧伤后立即用水冲洗为重要的急救措施。创面宜暴露疗法，深度烧伤争取早期切痂植皮，但要应用全厚或中厚皮片来修复面部创面[18]。碱作用于皮肤使局部细胞脱水，碱离子与组织蛋白形成碱-变性蛋白复合物，使脂肪皂化产热，深部组织继续损伤，而且碱-变性蛋白复合物可溶性使碱离子进一步向深层组织穿透，因此碱烧伤比酸烧伤严重。强碱烧伤的创面呈黏滑或肥皂样变化。其处理在早期仍是用大量清水冲洗创面，时间要足够长，创面暴露，程度深者争取尽早切痂植皮。头面部电烧伤常造成软组织全层烧毁，且深达颅骨，造成颅骨坏死，有时脑膜及脑实质亦可受累，处理不当易形成严重的颅内感染。头皮烧伤的处理方法与一般热力烧伤相同，颅骨烧伤比一般烧伤严重，其处理上有一定难度，传统的治疗方法显现出不足之处。目前对早期入院患者以及入院虽晚死骨尚未分离，感染轻微者，根据创面大小设计局部头皮皮瓣或吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣或大网膜修复创伤覆盖颅骨。仅颅骨外板浅层损伤，可使用血循环良好的组织瓣覆盖，死骨逐渐吸收，新生骨逐渐修复。血循环良好的皮瓣修复覆盖即使颅骨全层坏死，也不至于形成颅骨缺损。对颅骨全层烧毁坏死者切勿将颅骨全层切除，硬脑膜坏死者更勿将硬脑膜切除，因为这种组织虽然坏死失活，但其连续性较为完整，仍然能对脑组织起到保护作用，否则可以发生脑实质疝出或形成脑脊液漏、颅内感染，出现更为棘手的问题。

    七、后期康复与重返社会心理支持

    烧伤治疗概念的理解应该包括早期救治和后期康复两部分，康复治疗在不断向前扩展，逐渐成为烧伤急性期治疗的组成部分之一[19]。在烧伤深度创面治疗过程中，必须防止瘢痕增生和矫正畸形，最大限度地改善外观及功能，使患者重返社会。康复是烧伤治疗中的一个重要内容。烧伤康复治疗和后期整形要解决的主要问题是对瘢痕增生、瘢痕畸形以及瘢痕挛缩的处理，不仅改善功能，改变外观，还要为生活自理，社会交往，恢复工作创造条件。功能康复为首位，其次是容貌康复和心理康复，都成为影响患者重返社会能力的基础因素。目前五官康复治疗方法虽然较多，但是总的效果并不满意，很难满足患者对容貌恢复美的要求，需要加强研究。深入研究烧伤增生性瘢痕的形成机制为临床防止瘢痕增生提供理论依据，是基础研究者的艰巨任务。目前，临床上对于烧伤后功能康复仍然采用的是预防为主的综合疗法，其中加压疗法、功能训练和硅橡胶应用已被长期证明有效，对于严重瘢痕畸形挛缩患者还得借助整形手术给予解决，因此不断地钻研整形外科学技术成为烧伤科医师必须具备的专业素质。头面部严重烧伤改变了人的容貌形象，给患者的身心健康带来较大影响，女性和年轻患者（<30岁）自觉身体形象差，满意度低，影响患者的自尊水平，产生悲观消极情绪[20]。另外，各种烧伤残酷而又令人恐怖的场景，使患者经受难以忍受的痛苦折磨，频繁的创面换药，多次手术治疗的刺激，重复体验创伤经历必然会引起精神上的强烈反应，出现恐怖症状，社会角色的定位与恐怖症也有密切关系[21]。因此在头面部严重烧伤的整个系统治疗过程中要注意到烧伤恐怖症的治疗，以及加强重返社会的心理支持，使患者早日康复重塑自我，提高其生存质量。

    综上所述，头面部严重烧伤具有不同于身体其他部位烧伤的特点，常常是病情重，危险大，问题多，早期治疗难度大，后期康复要求高，许多年来烧伤医务人员辛勤工作积累了许多宝贵经验，探索出了许多好的治疗方法，但是就头面部严重烧伤的疗效，还是不能令人满意，整体治疗水平还有待提高[22-23]。对于进一步提高头面部严重烧伤救治效果，笔者建议：
    （1）加强安全用火教育，改进厨房条件，改变不良生活习惯，增加劳动安全保护措施，防止发生严重的头面部烧伤。
    （2）县乡级和社区基层医疗单位配置烧伤专科医师和设备，加强急诊医务人员烧伤专业技术培训，使患者能在短时间得到高水平专业处置。
    （3）大力推广先进的治疗方法，巩固有效的传统治疗方法，深入烧伤病理和瘢痕机制的基础研究，促进整体救治水平提高。
    （4）在整个治疗中，重视烧伤恐怖症的处理和重返社会的心理支持，提高生存质量。（中华临床医师杂志2012年9月6卷18期 田钧，胡晓龙，胡大海）