地尔硫卓在心房颤动心室率控制的应用现状

    目前，关于理想的心律控制指标还存在争议。根据2006年AHA／ACC／Esc指南，主要参照AFFlRM研究的结果，强调严格的心律控制，即静息时，心律控制在60～80／min.中度体力活动时，心律控制在90～115／min。这个指标很大程度是观察房颤患者短期血流动力学改善的情况得出的，并没有一个很严格的方法评价此指标的可靠性。在AFFIRM和RACE研究中，心律控制的目标分别为80／min和100／min。但对两项研究的比较发现，心律得到控制的患者中。其复合终点事件发生率并无显著差异。在此背景下，RACEⅡ试验结果的出现，引起广泛的关注。

    RACEⅡ试验是国际多中心、随机、双盲的非劣性研究。此研究假设与严格心律控制相比较，宽松的心律控制并不增加永久性房颤患者的心血管并发症和病死率。人选标准为年龄<80岁的持久性房颤患者，静息心律>80／min。入选患者随机分为宽松心律控制组（静息状态下。心室率<110／min）与严格心律控制组（静息状态下，心室率<80／min，活动状态下，心室率≤ll0／min）。观察的主要终点是心血管原因死亡、因心力衰竭住院、脑卒中、晕厥、血栓、重要器官出血；持续性室性心动过速、心源性猝死；影响生命的药物副作用；因心动过缓安装起搏器；因室性心律失常安装埋藏式心律转复除颤器，随访2～3年。结果显示，严格心律控制组需联合用药的比例明显多于宽松心律控制组。所用药物的剂量也显著大于宽松心律控制组。但在随访的3年期间。2组累积的主要终点事件以及各个次要终点事件并无显著差异；同时，2组由于房颤导致的症状也无显著差异，即RACEⅡ显示，对于持久性房颤患者。宽松心律控制组术劣于严格控制心室率组。宽松心律控制策略在临床应用更为方便，可减少随访、检查、药物剂量和联合用药。

    至此，心律控制的程度有了一个循证医学的结论。基于RACEⅡ试验结果，ESC 2010指南提出，开始采取心室率控制策略时，建议在房颤初始治疗时，进行宽松心律控制。新指南强调，对合并心力衰竭或发生心动过速心肌病的房颤患者，仍要实施严格心室率控制治疗，即静息心律<90／min.轻中度活动心律<110／min。同时，ACCF201l房颤指南也进行了相应的修订。虽然长时间未控制的心动过速可致心室功能减低（可逆转），但对于左心室功能稳定（LVEF>40％）的持续性房颤不伴或伴有与心律失常有关的轻微症状，严格控制心室率与宽松心窜率控制比较并无受益。RACEⅡ研究提示，没有必要严格要求所有患者都达到满意的心室率。尤其是为了刻意追求低心室率，反而可能引起窭性心动过缓、传导瘴碍等副作用，甚至危及生命。更应该注意，避免过分宽松心室率所带来的不良预后。因为：（1）有研究已经证实。心律增快与死亡危险增加高度相关，心律≥100／min者病死率明显高于心律<100／min。慢性心律增快是心血管病危险因素，并恶化其他危险因素、增加心皿管病发病率和病死率。（2）RACEⅡ研究中，严格控制心室率组只有67％的患者达到了静息和活动时的目标心室率，如果有更有效的控制心室率的方法，可能会得出不同的结果。（3）该研究样本量偏小（614例），多为脑卒中低危患者（CHADS2≤1）。其结论并不能涵盖所有房颤人群。对于合并高血压、冠心病、心力衰竭的房颤患者。宽松的心律目标是否合适，需进一步研究。（4）该研究随访时间为3年，更长期的临床结果还需进一步观察，而且还需要其他研究的证实。

    地尔硫卓广泛用于房敷、心绞痛、高血压等心血管病的治疗。近年来。房颤的维持和发展机制研究显示，电重构起着重要的作用。而细胞内钙超载是电重构的重要原因。

    地尔硫卓是苯并胺苯硫革酮类钙离子拮抗剂，能特异性的与L型钙通道a1亚基结合，阻止快速和不规则心动过速引起的缅胞内钙超载，从而减轻和防l￡短程持续性房颤诱发的电重构眦。而后一个特点成为地尔硫盖治疗短程持续性房颤较为独特的作用。地尔硫革对于控制心室率的应用。地尔硫卓有几个独特的优势：1、起效快，静脉注射地尔硫革可以迅速控制房颤的心室率；2、与洋地黄有很好的互补作用，对高血压合并快速房颤所致急性左心衰竭有较好疗效，地尔硫卓可迅速降低血压及减慢心室率。与洋地黄制剂合用，地尔硫卓负性肌力作用可被有效拮抗。同样。对于冠心病合并快速型房颤并发心力衰竭的患者，可用西地兰控制心室率，若心室率控制不理想，可合用p受体阻滞剂或维拉帕米，但此2种药物有明显负性肌力作用。地尔硫卓负性肌力作用相对较弱，西地兰联合地尔硫卓控制心室率，可减少西地兰的排泄量，提高其血浓度，从而增加其减慢心室率的作用，亦可减少西地兰用量。此外，对于房颤伴快心室率的患者，静脉使用地尔硫卓联合地高辛较单独静脉使用地尔硫卓控制心室率更有效；3、对合并冠心病患者有独特的优势对冠心病合并快心室率房颤的患者，地尔硫卓使固有心律减慢、血管扩张、后负荷减轻和舒张功能改善的获益大于其负性肌力作用；4、地尔硫卓是合并哮喘和慢性阻塞性肺病的房颤患者控制心室率的首选用药。有研究显示，肺心病合并房性心律失常心室率快的患者静脉给予地尔硫卓对控制心室率较p受体阻滞剂更为安全有效；5、对阵发性房颤具有潜在的转律作用。

    综上所述，地尔硫卓在房颤的心室率控制中起着重要的作用，而且应用患者群更广泛。相对更安全，与洋地黄互补作用明显。临床工作中，由于β受体阻滞剂是临床熟知的、可改善心力衰竭、冠心病等预后，洋地黄强心作用明显，而地尔硫卓有逐渐被忽视的倾向。实际上，地尔硫革在各国的房颤治疗指南中，在控制心室率的策略中，都是与p受体阻滞剂处于相同、甚至更高推荐和证据级别的药物。ACC／AHA／ESC2006年房颤指南指出，钙离子通道阻滞剂是惟一一类被证明。可以改善生活质最和运动耐鼍的房颤心室率控制药物#房颤伴快速心室率是静脉应用地尔硫卓的I类适应症，控制房颤心室率口服地尔硫卓和β受体阻滞剂被推荐为I类适应症， 2010年欧洲房颤治疗指南和2011年美国房颤治疗指南的更新版中，心室率控制药物地尔硫卓的地位一直未受到明显影响。那么，在后RACEⅡ时代，对于不必为严格控制心室率而大量合并用药的背景下，地尔硫卓的上述特点，将会在控制心室率方面具有更加独特的优势，使其得到更加广泛合理的应用。