临床感悟——不一样的紫癜！

导读临床工作三十年，总有些案例没齿难忘，漏诊误诊防不胜防，这是一个关于紫癜漏诊误诊的病例。

  临床工作三十年，总有些案例没齿难忘，漏诊误诊防不胜防，这是一个本院家属的孩子。

  患者女，7岁，因腹痛3天门诊就诊，3天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，时轻时重，在家以肠痉挛对症治疗，效果欠佳，腹痛加重，伴有呕吐，呕吐所进食物，无发热，排大便不缓解，大小便肉眼下正常。既往健康。

  查体重点发现：腹部平软，无腹肌紧张，右下腹压痛反跳痛，无包块，肝脾不大，余无异常。阑尾彩超：阑尾肿大，探头按压局部压痛明显。诊断阑尾炎。请外科会诊确诊阑尾炎，术前常规检查一切正常后即刻手术治疗。手术很顺利，麻醉过后，患者依然腹痛，术后1天排大便为血便，血色鲜红，量一般。

  各科会诊查找便血原因：

  外科：术前凝血全套、血常规等检查均正常，手术顺利，术后敷料清点准确无误，排查手术问题；

  儿科：血小板、凝血常规正常，术后已排气，皮肤黏膜等其它部位无出血情况；

  考虑：应激性溃疡？出血坏死性肠炎？

  给予禁食、立止血、甲氰咪胍、维生素K等治疗，便血无改善，家属要求转上级医院（某大学附属医院小儿内科），据家长介绍，大夫查看病人后，进行了血检验、复查腹部彩超等，交代病情也是不排除肠梗阻和坏死性小肠结肠炎、肠道憩室等诊断，需要进一步观察治疗查找原因，于发病第7天，患者双下肢腹部相继出现大量出血点！所有的疑诊瞬间化为乌有，一切真相大白——腹型紫癜！

  感悟：
  1、儿科的过失
  过敏性紫癜虽然是小儿常见病，但大都以皮肤型居多，或者复合型，通常也是皮肤紫癜首发，习惯思维是小儿反复腹痛多是肠痉挛，看不到皮肤紫癜不会扩展到腹型紫癜，没进行IGA、大便谦虚等相关检查。
  2、彩超的经验欠缺
  既然肠道已经有渗血，跟单纯阑尾水肿相比，彩超下的影像和回声应该有差别。
  3、外科的疏忽
  术后切除的阑尾一定有紫癜，或许角度问题，或许压根就没在意。
  4、家属的宽容

  一个腹型紫癜孩子手术了，费用不说，孩子的损伤谁负责？我们很自责，家属一直积极跟我们沟通孩子的病情，表示理解，并宽慰我们，和谐的医患关系是我们进步的动力！

作者：刘淑华

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