众志成城，不惧“凶险” —— “凶险性前置胎盘”手术的麻醉体会

导读凶险性前置胎盘手术出血量大，患者死亡率高，是产科手术中最为棘手的问题之一。随着“二孩政策”的实施，此类病人明显增多……

作者：李志冰

一、案例摘要：

患者女性，26岁，61kg，孕27+3周，剖宫产手术史（5年前）。此次因胎盘低置1+月，**流血2天入院。保胎治疗2周后，复查彩超显示：单胎横位，凶险性前置胎盘，不排除局部穿透性植入。患者**流血增多，病情不稳定，经患者及家属同意，决定手术治疗。

二、术前多学科会诊后制定手术方案：

1．由介入科大夫行腹主动脉球囊置入术。

2．准备全身麻醉，动、静脉穿刺，自体血回收。

3．由泌尿外科大夫于患者双侧输尿管放置双J管以预防术中输尿管损伤。

三、手术过程：

(1)腹主动脉球囊置入术在介入手术室进行，局麻下右侧股动脉穿刺，将球囊留置于髂动脉分叉上方腹主动脉处。

(2)入手术室，吸氧，心电监护，**0.06ug/kg/min持续泵注，行桡动脉、颈内静脉穿刺并置管。同时由泌尿外科大夫在膀胱镜下于患者输尿管处放置双J管，膀胱镜下可见患者膀胱后壁血管充盈，胎盘尚未完全穿透膀胱（图1）。

(3)12:10分开始麻醉诱导，诱导药物：**0.5ug/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。一分钟后手术开始，于12:15剖出一女婴，台下吸氧后Apgar评分10分。给予患者**0.5ug/kg，并开始麻醉维持，维持药物丙泊酚5mg/kg/h、**0.2ug/kg/min。胎儿娩出后立即充盈球囊阻断腹主动脉血流，术野出血减少。术中见胎盘位于前壁，覆盖整个子宫瘢痕处及宫颈内口，胎盘植入肌层深约2/3。手术大夫立即行双侧子宫动脉上行支结扎并子宫局部缝合、子宫下段蝶形缝合术。10分钟左右子宫缝合完毕，释放球囊恢复腹主动脉血流，观察创面少许渗血，行局部缝扎止血(图2)。检查双侧输尿管、膀胱无损伤。手术结束前用脉氧仪观察左下肢血运情况，未发现异常（图3）。观察术野无明显出血后依次关腹，手术顺利结束。术**出血约400ml，自体血回输125ml。

术后患者恢复良好，目前患者及新生儿已出院。

众所周知，凶险性前置胎盘手术出血量大，患者死亡率高，是产科手术中最为棘手的问题之一。随着“二孩政策”的实施，此类病人明显增多。

四、通过本次手术，对凶险性前置胎盘手术的麻醉体会如下：

1.多学科协同合作会诊。

请介入科会诊放置腹主动脉球囊或者双侧髂内动脉球囊阻断血流，可使出血量明显减少。

2.准备全身麻醉及新生儿复苏。

如果预计出血较少，胎儿及孕妇情况允许，可行椎管内麻醉，但须准备全身麻醉。

3.2017年“中国产科麻醉专家共识”中建议剖宫产手术全麻用药方案：

静脉注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg加1.0～1.5mg/kg***或罗库溴铵0.6～1.0mg/kg。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg**。接受硫酸镁治疗的孕产妇肌松剂适当减量。同时指出：**在血浆中代谢迅速，分布半衰期1min，消除半衰期约为6min，持续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科全麻诱导的首选**类药物。

4.有创动脉测压，中心静脉穿刺快速补液及中心静脉压测压。

两项穿刺均在麻醉诱导前局麻下进行，本次手术中辅以**微量泵注镇静、镇痛。随着超声在麻醉领域的应用，穿刺简便而快捷。

5.充分备血，准备自体血回输。

在“共识”中指出：目前国内外已有较多证据证明剖宫产自体血回收的安全性和有效性，但是由于羊水栓塞的病因和发病机制尚不明确，因此剖宫产术中回收式自体输血需要有效的去除羊水成分，在临床使用时应注意其特殊性。为安全起见，在本次手术中使用两套吸引系统：自体血回收机和负压吸引器，破膜吸引羊水时使用吸引器。

6.心血管活性药物的准备。

主要有阿托品、**、多巴胺、去氧肾上腺素、肾上腺素、去钾肾上腺素等。

总之，充分的术前准备是麻醉、手术成功的关键。正所谓“小手术，**醉”，不仅凶险性前置胎盘这样的危重手术，对所有手术而言，充分的术前准备和评估、有条不紊的用药方案和操作流程、快速合理的抢救策略才是手术成功的关键和最大限度保障病人安全的“良方”。