引起出血倾向的疾病很多，病因亦复杂，包括血管因素、血小板因素及凝血障碍等。出血倾向实质上是由于止血和凝血功能障碍而引起的。下面这个患者，诊断曾走过一段弯路。先分享病例，然后剖析临床病因。
病例分享
一般资料：
患者，男，7岁。
主诉：
血尿2天。
现病史：
于2天前无明显诱因地出现排尿发红，无泡沫，无发热，无咳嗽，病后一切活动如常。未发现其它不适感。病后曾到当地卫生院化验尿常规被告知为血尿。经对症处理1天，血尿治疗无效，因诊断不明，于今日转来诊。发病以来，无鼻衄、牙龈出血史，大便稀，外观无明显异常。
既往史：
既往体健，无近期感冒史，无肝炎、结核等传染病史接触史，按程序接种疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。
个人史：
患儿足月剖宫产，出生时无异常，现智力、营养发育同正常健康同龄儿。居住条件及经济条件一般。
家族史：
父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。
入院体检：
T36.5℃P90次/分R22次/分Wt23.0Kg患儿男性，神志清，精神可，发育正常，营养好，自动**，查体合作。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染，无皮肤紫癜、皮下结节，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇红润，牙龈无充血及出血，咽部无充血，软腭可见针尖状出血点，双扁桃体Ⅰ°肿大，无充血，咽隐窝内未见脓性分泌物，悬雍垂居中。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹（-）。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常。未引出病理征。
辅助检查：
血常规：WBC10.8×10^9／L，L：36.20％，N：60.8%，HB：108g/L，PLT：256×10^9／L；凝血功能检查：PT120s、APTT180s、INR1.2、TT17.0s、Pa6%、Fib3.35g/L；大便常规：隐血+，余未见异常；尿常规：尿胆原：±；比重：1.010；蛋白(-)；白细胞：+/HP；红细胞：满视野/HP；管型：-/HP。
先来个三板斧，拟从病史-查体-辅助检查分析；再三点共面，综合联系，找出诊断线索，作出初步诊断。
一、一条明线——突发的血尿，伴随症状少，让人困扰
从病史看，本例血尿出现时间较短，病前无明显诱因，病程仅2天。属于隐匿而突发性质。引起血尿的病因虽然较为复杂，大致从病因上分析不外乎两大类：其一为肾脏及尿路本身疾病：如炎症、结石、外伤、肿瘤和先天性疾病等；其二为全身系统疾病伴发肾脏和尿路损害：如感染性疾病、出血性疾病、结缔组织疾病、心血管疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤转移和物理化学因素所致等。引起血尿病因复杂，有的病情很严重，发现血尿，及早检查、确诊、及时治疗；一时难以确诊时需定期复查。
血尿的原因可以从其是否伴有其他症状进行分析。无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性；血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石；如伴有尿痛及尿流中断，应考虑膀胱结石；如伴有明显膀胱**症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等多见。此外，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。
本例为学龄儿童，分析血尿的病因，需考虑无痛性结石、出血性疾病、尿路感染或泌尿系结核可能，也不除外肿瘤和理化因素，需入院后完善检查进一步分析。
二、一条暗线——软腭针尖状出血点，令人浮想联翩
查体见到的软腭出血点，虽然让诊断范围进一步缩小，但也让人不免浮想联翩：①上面推测的结石已不大可能；②尿路感染或结核可能性较小，除非感染严重伴发脓毒症，本例症状缺乏；③出血性疾病：如过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、迟发型维生素k缺乏症等因素依然存在；④全身感染性疾病：如流行性出血热、传染性单核细胞增多症等因缺乏发热症状，暂不予考虑。⑤理化因素仍然不能除外，如隐匿性中毒、药物因素等需进一步完善病史及辅助检查，协助诊断。
三、凝血功能异常，再度陷入迷茫
辅助检查发现凝血功能异常，强烈提示诊断线索，但同时也让我们陷入迷茫。暂且让我们从凝血功能异常角度试着分析一下：引起凝血功能异常的原因主要见于因凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。如严重肝病所致的凝血异常（儿科不能不考虑肝豆状核变性）、维生素K缺乏症（儿科常见）、血管性血友病（遗传性出血性疾病中较常见的一种）和先天性血友病等。另外，很多重症可合并凝血功能异常；理化因素如药物、毒物、热射病等也可影响凝血功能指标。
四、三点共面，三个疾病凸显
结合儿童发病年龄特点以及上述三个线索，以下三个疾病映入眼帘：
1.维生素k缺乏症：又称为获得性凝血酶原减低症，是由于维生素K缺乏导致维生素K依赖凝血因子活性低下，并能被维生素K所纠正的出血。维生素K缺乏症存在引起维生素K缺乏的基础疾病、出血倾向、维生素K依赖性凝血因子缺乏或减少等特征。维生素K缺乏症可以发生在任何年龄，但婴儿最为常见。本例目前不能排除；
2.血管性血友病，也称为VonWillebrand综合征(简称VWD)。本病患者血浆内的VonWillebrand因子(简称VWF)缺乏或分子结构异常。典型病例的表现为：①出血时间延长。②血小板对玻璃珠的粘附性减低及对瑞斯托霉素聚集功能减弱或不聚集。③血浆Ⅷ因子有关抗原(ⅧR∶Ag)及凝血活性(Ⅷ∶C)减低或VWF活性(ⅧR∶VWF)降低。VWD是一类较常见的遗传性出血性疾病，男女都可罹病，多数患者为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传，VWF基因位于第12号染色体。临床表现为出血倾向，出血有鼻衄，齿龈出血，胃肠道出血，拔牙或外科手术没有严重出血。常发生于儿童期，随年龄的增长，出血的严重程度可逐渐减轻，常染色体隐性遗传(I型)的病例出血严重，可危及生命，关节出血多在外伤后发生，不遗留永久性关节畸形。本例需进一步检查排除之；
3.隐匿性中毒特别是某些毒物中毒后影响凝血功能的疾病：常见于药物或某些毒物如溴敌隆等，需完善病史及其它检查资料，协助诊断。
总之，急性中毒的诊治应坚持循证医学的临床诊治思路。不同毒物所致的重症患者的器官支持治疗措施是相同的。中毒诊断成立，应尽早全程实施，提高抢救成功率。一经诊断明确，对因治疗十分重要。
病例反馈
患者入院后初步诊断：血尿原因：1.维生素k缺乏症？2.隐匿性中毒？3.血管性血友病？反复询问病史，患儿称曾接触伴有溴敌隆的食物（置于毒鼠罐，诱捕老鼠之用），因觉得好玩，玩耍时掏来放在嘴里过，没有味。临床考虑溴敌隆中毒。住院观察7天，临床症状体征消失，复查凝血四项无异常，出院。
讨论
急性中毒是基层工作中常遇到的问题，近年来中毒的发生率逐年上升，无相关病史的急性中毒，往往起病隐匿，如果缺乏特异症状和指标，病因诊断并非易事。当病史隐匿时，临床易于误诊。
溴敌隆为第二代抗凝血剧毒杀鼠药：又名灭鼠酮。其中毒机制为干扰肝脏利用Vitk1的作用，抑制凝血Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ因子及凝血酶原合成，导致凝血时间延长，并提高毛细血管通透性和脆性而致出血。目前已广泛用于农业、餐饮业及其他行业的防鼠灭鼠。接触中毒后在人体内的半衰期长达24天。一般为4-6天后相继出现不同程度症状和体征：鼻衄、齿龈出血、腰痛、皮下瘀血、瘀斑等表现。因基层医院无法查血尿浓度，需临床医生详细追问病史以防误诊。因早期仅出现非特异性消化道症状，如恶心、呕吐、头晕不适，该病起病缓慢，病情隐匿，儿科患者一般不会主动提供该病史，若无明显诱因的患者凝血酶原时间延长需考虑存在溴敌隆中毒可能。
治疗上给予短时间补充凝血因子，Vitk1治疗10-120mg/d，有国外报道中毒后每日Vitk1治疗200mg，维持5月，未见不良反应，可见Vitk1较为安全。需注意，溴敌隆半衰期长，严重中毒者需注意用药疗程，疗程不够，可能会导致再次出现凝血异常而出现病情反复，需引起临床医生重视和注意。要严密监测凝血功能及临床症状，并逐渐减少Vitk1，否则引起再次出血可能。
本例中毒症状轻，病初仅表现为血尿，生命体征平稳，增高了诊断的难度。今后对于血尿的鉴别应予考虑隐匿性中毒的可能。儿童对于无味有毒食品认知度差，应加强监护并做好普及教育工作，以策安全。
参考文献
[1]邱泽武，孙成文.应重视急性中毒的临床诊治思路.第二届全国中毒急危重症学术研讨会暨泰山中毒与职业病高峰论坛论文集，济南，2011年10月：12-14
[2]肖礼民.成人重度溴敌隆中毒27例临床分析.中国乡村医药，2014(1)：38.
[3]刘明娟，施兵，叶丽萍，等.以血尿为首发表现的溴敌隆中毒五例报告并文献复习.中国全科医学，2009，12（12）：1109-1110
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