临床思考：中青年女性要警惕“桥本氏甲状腺炎”

导读桥本氏甲状腺炎比较隐匿，大多数患者症状不典型，临床易于误诊，研究发现，我国学者报告患病率为1.6%，女性发病率为6.9/1000[1]。将隐性病例算上，女性人群的患病率高达约10%。因此，中青年女性发病人群中，要高度警惕“桥本氏甲状腺炎”可能。下面，笔者回顾分析1例临床病例，旨在提高对于桥本氏甲状腺炎的认识水平。

桥本氏甲状腺炎比较隐匿，大多数患者症状不典型，临床易于误诊，研究发现，我国学者报告患病率为1.6%，女性发病率为6.9/1000^[1]。将隐性病例算上，女性人群的患病率高达约10%。因此，中青年女性发病人群中，要高度警惕“桥本氏甲状腺炎”可能。下面，笔者回顾分析1例临床病例，旨在提高对于桥本氏甲状腺炎的认识水平。

病例回顾

患者女，50岁，63kg，汉族，农民。

主诉：心前区不适6年，加重伴咽痛半月。

现病史：患者于6年前开始出现心前区不适感，自觉胸内似有一把草堵着，闷胀难受。有时还觉左肩部发沉、酸胀不适。活动时胸闷、憋气、心悸，无胸痛、出汗等症状，休息后好转。未做系统治疗。半月前上述症状加重，稍事活动即觉胸闷、憋气、乏力，伴咽部疼痛不适。不伴咳嗽，咳痰，亦无发热、畏寒、寒颤、腹泻史。无腿部抽筋史，无夜间发作性憋醒史。此次症状加重后在当地诊所按“感冒、咽炎”治疗。自觉疗效欠佳。且逐渐出现面及双下肢水肿。夜间休息不能平卧，为系统治疗，辗转来诊。发病以来，无心前区剧烈疼痛、大量出汗史，无咳嗽、咳痰或痰中带血史，食欲较前下降，自觉乏力、不愿活动，小便较前减少，大便为成形便，1-2日一次，无排便困难。夜间睡眠尚可。

既往史：既往有哮喘病多年。发现甲状腺结节3年。否认高血压、冠心病、糖尿病、肾脏病史，无肝炎、结核等传染病及其接触史。无药物过敏史。无外伤、输血及手术史。

个人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，无烟酒等嗜好。23岁结婚，配偶健康，夫妻关系融洽，感情好。月经规律，已绝经2年。绝经后无**流血史。婚后育2子。均健康。

家族史：父亲健康，母亲有哮喘病史。家族其他成员中无类似疾病发作史，否认传染病及其接触史。

入院查体：T36.7°C，P100次/分，R22次/分，BP110/60mmHg。中年女性，发育正常，营养中等，急性病容，神志清，精神不振，自主**，查体合作，皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，无色素沉着，浅表淋巴结无肿大。头颅发育无畸形，五官端正，面部浮肿，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血分泌物，口唇无紫绀，咽部无明显充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺可扪及小结节，花生米大小，轻触痛，甲状腺区未闻及血管杂音。肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，轻度桶状胸，双肺呼吸运动相等，节律匀称，语音觉正常，叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量干啰音，肺底少量湿啰音。心前区无隆起，心尖波动局限，触无震颤，心界不大，心音低钝，心律100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，**及外生殖器拒查，双下肢胫前及踝部轻度压陷性浮肿。双侧足背动脉搏动正常。神经系统无异常。

辅助检查：三大常规无异常；血生化：钾4.34mmol/L，钠136.6mmol/L，氯化物108mmol/L，BUN5.30mmol/L，SCr88.7ummol/L，血糖6.08mmol/L，TC7.35mmol/L,TG1.85mmol/L,LDL-C5.27mmol/L。心梗三项：无异常。心电图：窦性心律，非特异性广泛ST-T改变。

图片来源：123RF

临床分析

一、病例特点：

1.中年女性，已绝经2年，既往有哮喘病多年，发现甲状腺结节3年；母亲有哮喘病史；

2.此次以“心前区不适6年，加重伴咽痛半月”为主诉就诊。病初未做系统治疗，休息后可好转；入院前半月症状呈加重趋势；

3.查体所见甲状腺有结节、压痛，桶状胸，肺内闻及啰音，心界不大，眼睑、面部以及双下肢浮肿，神经系统检查无异常；

4.辅助检查：TC7.35mmol/L,TG1.85mmol/L,LDL-C5.27mmol/L。心梗三项：无异常。心电图：窦性心律，非特异性广泛ST-T改变。

二、根据上述特点，以下疾病需考虑：

1.围绝经期综合征：又称更年期综合征（MPS）,世界卫生组织倡导，废除“更年期”而采用“围绝经期”的概念，即从绝经前，出现与绝经相关的内分泌、生物学和临床特征起，至绝经后一年内的时间。指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。更年期症状多从40岁开始，有的持续1－2年，也有的长达5－10年。本例出现症状恰在这个年龄段。围绝经期综合征表现的症状繁多，又常因人而异，且与其他病的类似症状较难鉴别，诊断上亦存在一定难度，故需进一步观察。

2.冠心病：患者绝经在围绝经期出现症状，一系列临床表现符合心绞痛特点，且胆固醇较高，虽然入院后的心电图所见呈非特异性ST-T改变，仍需动态观察心电图变化。以协助诊断；

3.甲状腺疾病：本例无论从病史还是查体都指向甲状腺疾病的事实。在甲状腺疾病中，结合本例资料重点考虑以下3个疾病：①亚甲炎：本例有咽痛却无咽部充血，看似矛盾的现象让人不得不考虑引起咽部疼痛的其它原因，冠心病可以出现，甲状腺的炎症**也可引起。亚甲炎的诊断主要依据临床表现和实验室检查。根据患者甲状腺肿大、疼痛、质硬，伴全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉快，T3、T4高而甲状腺摄碘率降低可做诊断。若甲状腺穿刺活检有巨细胞和肉芽肿变进一步支持诊断。本例此次症状加重前虽无上感史，应该动态观察。②甲状腺癌：甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。本例甲状腺结节已有3年，并不符合其临床发展过程。但应动态观察甲状腺结节变化，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。③桥本氏甲状腺炎：又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，凡中年女性，缓慢发展的甲状腺肿大，有结节质韧者应怀疑，有典型临床表现，只要TMA、TGA阳性可诊断，临床表现不典型时，高滴度TMA、TGA才能诊断，即两抗体放免法连续2次>60%，有甲亢时，高滴度抗体持续半年以上，当临床怀疑，抗体阴性或不高，必要时可穿刺活检，有确诊价值。本例有这种可能，不能排除。另外，原发性甲状腺恶性淋巴瘤的发病与桥本氏甲状腺炎相关性[2],作为临床医生，应该注意排除恶性疾病可能，以防误诊误治。

住院经过

入院后完善其他辅查，按急性冠脉综合症、甲状腺炎？支气管哮喘（缓解期）给予积极治疗。甲状腺功能检查示：T3（游离三碘甲状腺原氨酸）:2.10pg/ml（参考范围1.98~4.60pg/ml），T4（游离甲状腺素）:0.98ng/dl(参考范围0.93~1.71ng/dl），TSH(促甲状腺激素):56.51uIU/ml（参考范围0.27~4.20uIU/ml），FT33.76Pmol/L（检验参考值为3.10~~6.80Pmol/L）FT40.78Pmol/L（检验参考值为12.00~~22.00PMOl/L）；ANTI——TPO465.00IU/ml（参考范围0.0-34）ANTI——TG>4000IU/ml（参考范围0.0-115）。考虑桥本氏甲状腺炎-甲减期。在综合治疗的基础上，加用优甲乐25ugqd，一周后可增加至50ugqd。病情好转出院，定期门诊随访。到达维持量75-150ugqd后，根据甲功情况决定适当延长随访时间。

图片来源：123RF

再次分析

从本例主诉上看，本例诊断“冠心病急性冠脉综合征”当无问题。从病史角度来说，用已知的疾病解释临床现象勉强可以，比如乏力、咽痛以及水肿等线索是非特异性的。从查体来看，咽痛无充血，不是咽部本身问题，而是另有他因；心界不大，肝颈静脉回流征阴性，肺内啰音，面与下肢的浮肿等显然用心功能不全难以解释；

尤其甲状腺结节的存在有将视线引导另一方向。诸多蛛丝马迹，提示本例远非单纯冠脉综合征那么简单！如何在“乱花渐欲迷人眼”的背景下，善于发现“针尖窟窿”并拿出“针尖窟窿能透斗大的风”的勇气是直接摆在我们面前的现实问题。纵观病例，患者有明暗两条线索：一条是已知的诊断多年的哮喘和冠心病明线，另一条是暗线易于忽视，因为在慢性甲状腺炎的发展过程中，早期并非没有特殊感觉，只是这些感觉没有被患者重视，未去就医。就医的，也因化验结果不支持患者的陈述，被医生忽略。中晚期，指标低的极易诊断，而指标正常和高的则极易误诊。这条暗线恰恰是哪个“针尖窟窿”。如果从这个角度考虑问题，一切问题几乎迎刃而解了。比如上述难以解释的现象，还有高脂血症，甚至非典型心绞痛也与它脱离不了关系。以此为思路向着明确诊断的方向迈进，向着诊断的路讯跑。诊断就会水到渠成！

小结

通过本例的研究分析，可得到以下启示：

1.应提高对于桥本氏甲状腺炎的认识水平。桥本氏甲状腺炎比较隐匿，大多数患者症状不典型，临床易于误诊。

2.应提高对于桥本氏甲状腺炎的诊断水平。甲状腺抗体检测及甲状腺B超可作为一线的常规检查。细针穿刺、甲状腺核素扫描是进一步的筛查手段^[3]。

3.应提高对于桥本氏甲状腺炎与恶性疾病相关性的认识。人到中年是一个“多事之秋”。对于甲状腺疾病，近年来，可能隐藏着巨大陷阱，临床上只有想到，才能进一步排除。原发性甲状腺恶性淋巴瘤的发病与桥本氏甲状腺炎相关性,临床上遇自身抗体明显增高,甲状腺双侧或单侧巨大肿块,尤其是老年女性应考虑本病^[2]。桥本氏甲状腺炎合并其他甲状腺疾病的发生率高,应警惕并存甲状腺癌,特别是微小癌的可能性^[4]。

4.桥本氏甲状腺炎的治疗需注意临床分期或合并其它疾病，综合评估病情，权衡利弊，注意个体化治疗原则。当药物治疗无效时，可以选择外科治疗,但要严格掌握其适应症,警惕其它情况的发生，手术方案也应个体化。术中应尽量保留足够多的甲状腺组织,术后长期服用甲状腺素替代治疗以达到良好的治疗和预防效果。

参考文献
[1]向林.慢性淋巴细胞性甲状腺炎//向光大.临床甲状腺病学.北京：人民卫生出版社，2013：200-205.
[2]夏青萍,卫骆云.原发性甲状腺恶性淋巴瘤合并桥本氏甲状腺炎11例诊治分析.浙江实用医学,2015,20(5):335-337.
[3]谢扬兵.交替发生甲亢和甲减3例临床分析并文献复习.重庆医学,2009,38(8):977-978.
[4]吴玲燕，徐少明,王平，等.桥本甲状腺炎183例外科治疗分析.中国实用外科杂志,2010(2):127-129.