外伤昏迷病人颈椎损伤的早期诊断

导读颈椎损伤的快速正确的早期诊断是降低致残率、死亡率的关键。在这里强调院前急救和急诊的医生扩大颈托的应用范围，入院后严格限制颈椎活动，保持颈正中位，整体翻身，最大可能较少后续的二次颈髓损伤。

目的是探讨：如何在面对一个昏迷的多发伤病人，早期诊断出颈椎的损伤。

本文从今天清晨的一个病人说起，笔者是一名ICU医生，早6点接到急诊科急会诊电话，匆匆跑去看到是一中年男性患者，平卧位，意识不清，双侧瞳孔向上凝视，瞳孔左:右=4mm:4mm，对光反射灵敏，面部及颈部可见多次轻度擦伤；监护仪的生命体征为：BP92/48mmHg，HR65次/分，R13次/分，SPO299%，听诊双肺呼吸音较低，未闻及干湿性啰音；腹软，肠鸣音存在，移动性浊音（-）；右下肢外展位，大腿处肿胀，骨性结构消失，可见异常活动，右足底局部皮肤撕裂伤；双侧病理症阴性；急诊的外科大夫正在处理头皮的裂伤，内可见玻璃碎片；追问病史：始发于5点钟的两辆大货车相撞，事发时患者在驾驶室后部睡觉，交警在现场破拆了变形的驾驶室，才将患者拉出驾驶室；紧急包扎头部伤的过程中，患者血压呈下降趋势，低至66/30mmHg，HR65次/分，心律无明显波动；予以多巴胺滴注，血压上升值110/60mmHg，HR70次/分；予以急查血常规+血型、凝血功能、肝肾功；急行颅脑、胸部、全腹部CT，发现颅骨骨折，无脑出血、胸腹部未见明显异常；右下肢股骨、胫腓骨平片可见股骨中段粉碎性骨折；血红蛋白109g/L，FIB1.5，D-二聚体11.5；请关节外科及神经外科会诊，患者意识逐渐恢复，发现患者四肢瘫，感觉平面在胸骨柄水平，立即予以颈托固定，复查颈部CT，发现颈4颈5椎体严重错位，请脊柱外科会诊，考虑患者急行颈椎手术，同患者家属沟通病情及预后后，患者家属同意住脊椎外科。

图片来源：123RF

多发伤患者，尤其是同时存在意识不清者，因无法像清醒病人出现颈部疼痛、四肢肌力减弱、肢体感觉减退、肢体痛觉过敏等主诉帮助临床医生及时考虑颈椎损伤，而行颈部X片或者CT检查明确诊断；有数据表明颅脑外伤合并颈椎的损伤的发生率在2.8%-5.8%。目前的研究表明颈椎的外科创伤手术干预时机，在24h内、24h到72h、72h至1周分别手术的患者，头24h内选择手术的患者相对其他两组拥有更好的神经功能改善评分（Frankel）。因此面对意识不清的多发伤患者，尤其存在颅脑外伤和颈部挫伤瘀斑挫伤的患者及时考虑颈椎的损伤应该成为每一个临床医生的条件反射样的本能。

颈椎外伤的死亡因素分析：



总结：本例患者还有两个潜在的线索提示颈椎的损伤，1.患者并未昏迷，只是意识不清，疼痛的本能应该存在，在存在股骨骨折的前提下，笔者陪患者搬动行CT检查的过程中，患者无任何对疼痛**的反应；2.患者因股骨干骨折，存在急性的失血，但是血压却呈现低血压、低心律的反常状态，在血压下降过程中，心律无明显升高反应，在颈髓损伤后，由于交感神经的损伤，迷走神经功能占据主导，就会出现低血压、心动过缓、心律失常等情况；以上两点应及时总结，引以为戒。

颈椎损伤的快速正确的早期诊断是降低致残率、死亡率的关键。在这里强调院前急救和急诊的医生扩大颈托的应用范围，入院后严格限制颈椎活动，保持颈正中位，整体翻身，最大可能较少后续的二次颈髓损伤。