夜间急诊打***话请急会诊，我几分钟赶到急诊，发现正在处理一患者，患者头痛、恶心、反射喷射性呕吐、肢体偏瘫，头CT考虑是脑出血，急诊医生是我师弟，我马上建议给予甘露醇快速静点，师弟似乎有点发懵。
收入院之后，师弟问我，师哥，那个急性脑出血的患者不是24小时内不能使用甘露醇吗？我说，你得看患者情况，这个患者反射呕吐、头痛，BP：180/100mmhg，说明他脑颅压很高，这个时候就需要进行脱水降颅压了。临床上我们常常遇到这样的困惑，就是急性脑出血的患者24小时该不该进行脱水了？
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脑出血的生理机制，常见的病因是高血压合并动脉硬化，微动脉瘤，或者示其他的血管畸形等，血肿的形成压迫脑组织的微循环，进一步造成脑组织的缺血与水肿，所以早期不适于用降压药物，特别是活动性出血的期间，脱水是很危险的操作。高血压脑出血的常见临床症状有的患者常常表现发病前鼻出血。而动脉瘤和血管畸形往往只是头痛，常规头CT平扫很难发现，常常要借助于CTA、DSA。
因此脑出血发病后，控制血肿进一步发展、控制颅内高压显得格外的重要。甘露醇是应用广泛的脱水降颅压药物，其降低颅内压的机制可能是使水肿
的脑组织渗透性脱水,增加脑脊液的吸收,或增加血流动力学和因灌注改变引起血管收缩,减少脑血流量[1-2] ,而且还有清除自由基、抑制神经膜的氧化,延缓生物膜破坏的作用。而患者无颅内高压症状，6小时内使用甘露醇或者24小时内使用甘露醇，临床上看，会较大可能加重血肿的扩大。
以前我们经常在怀疑患者是急性脑卒中的情况下，无论是脑出血或者脑梗塞，常常首选20%的甘露醇快速静滴，这是很大的失误。
建议：
如果患者24小时患者出现颅内高压，也就是患者出现恶心、呕吐、视盘水肿的时候，快速静滴20%甘露醇，病情平稳，可以静滴甘油果糖。当然这种治疗是在排除脑疝的情况下。而且在静点还要评估患者心肺功能。如果未出现颅内高压，建议不首选甘露醇，临床上对症治疗：卧床、降压（降压到150/90mmhg）、吸氧、止血、控制脑水肿、降低颅内压、改善脑缺氧、保护脑细胞。
参考文献：
[1] Muizelar J, Weie P, Kontos HA, et al. Mannitol causes compensatory cerebral vasoconstriction and vasodilation in
response to blood viscosity changes[J]. J Neurosurgery, 1983;13 （9）：822 -826.
[2] 陆兵勋、路得利、宁群. 不同剂量甘露醇对急性脑血管病患者体液渗透压的影响[J]. 临床神经病学杂志, 1999；12（3）：149 -151.
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