小儿细菌性脑膜炎治疗思考

导读细菌性脑膜炎又称化脓性脑膜炎,是儿童时期常见的、由细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病。发病人群多是抵抗力低的婴幼儿。典型患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜**征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。

[导读]

细菌性脑膜炎又称化脓性脑膜炎,是儿童时期常见的、由细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病。发病人群多是抵抗力低的婴幼儿。典型患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜**征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。临床不典型细菌性脑膜炎起病隐匿，常常与其它疾病混合在一起，并且病情严重,进展快,病死率高，未经抗生素治疗的病例死亡率接近100%[1],存活者可能会遗留神经系统并发症，因此及早诊断，规范治疗非常重要。

[病例回顾]

患儿，男，1岁2月

主诉：发热、咳嗽半月，伴精神萎靡2天。

现病史：患儿于半月前受凉后出现咳嗽，咳嗽呈阵发性非痉挛性，有痰，伴发热，无恶心呕吐，无腹泻，在外口服药物治疗（具体不详），症状无好转，7天前转来我院，完善检查：血常规+CRP+SAA+MP-Ab：白细胞计数:19.8x10^9/L,血小板计数:342.0x10^9/L,中性粒细胞比率:68.8%；超敏C-反应蛋白:55.65mg/l；SAA＞500ng/L;MP-Ab：阴性。胸片示支气管肺炎。初步诊断“支气管肺炎”收入院治疗。患儿发病以来，精神不佳，睡眠及饮食差，小便量少。

既往史：既往体健。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。

个人史：G2P2,足月剖宫产，生时哭声响亮，无青紫及窒息。出生体重3.75kg。生后母乳喂养。6月开始添加辅食。生长发育同正常健康同龄儿。

家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。

体检：T39.2℃P134次/分R30次/分Wt11.5Kg发育正常，营养一般，神志清，精神不振，查体欠合作。全身皮肤粘未见皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼耳鼻无异常。口唇无紫绀，咽部充血，双扁桃体I°肿大。表面无脓栓附着，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊正常，心律134次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，未见胃肠蠕动波，腹胀，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查：血常规+CRP+SAA+MP-Ab：白细胞计数:19.8x10^9/L,血红蛋白:123g/L，血小板计数:342.0x10^9/L,淋巴细胞比率:35.30%,中性粒细胞比率:68.8%；超敏C-反应蛋白:55.65mg/l；SAA＞500ng/L;MP-Ab：阴性。胸片：双肺纹理紊乱，沿纹理可见小点片絮状高密度影，边缘模糊，双肺门影增大增浓。心影未见异常，肋膈角锐利。印象：支气管肺炎。

初步诊断：支气管肺炎。

住院经过：入院后采取抗感染、化痰、平喘、对症支持、雾化吸入等综合措施治疗6天，患儿体温不降，体温最高达40.1°C，伴畏寒,咳嗽未见减轻、无喘息及呼吸困难。查体基本同前。复查血常规+CRP+SAA：白细胞计数:15.6x10^9/L,血红蛋白:120g/L，血小板计数:421.0x10^9/L,淋巴细胞比率:38.30%,中性粒细胞比率:61.40%；超敏C-反应蛋白:30.65mg/l；SAA＞500ng/L;降钙素原（PCT）:1.25ng/ml。尿、粪常规：无异常。近2天来精神萎靡，无呕吐，无颈部抵抗感，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音。心腹无异常。神经系统查体未见异常。因治疗效差，与其父母沟通后，要求转市级医院治疗。2天后电话随访：经腰穿查脑脊液及头颅CT检查（具体不详），确诊为：支气管肺炎合并急性细菌性脑炎、脓毒症。

[讨论]

细菌性脑炎又称化脓性脑炎，系指出生后4周内化脓菌引起的脑膜炎症。是儿科常见的中枢神经系统感染性疾病。随着疫苗的接种和有效抗生素的应用，诊治水平的不断提高，发病率和病死率明显下降[2，3]。其病死率已从50%-90%降至10%以下[2]。但致残率仍较高。仍是小儿严重感染性疾病之一。本例病初患有支气管肺炎、脓毒症，经积极抗感染治疗，患儿发热不退，尽管没有神经系统查体体征，后期出现精神萎靡等神志改变，除考虑重症肺炎外，应想到血源性细菌性脑炎的可能。小儿细菌性脑炎脑膜**征不明显，与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关[2],同理，颈强直少见，则与颈肌发育差有关。当临床诊断时，需综合考虑小儿特殊生理特点，以免误漏诊和延误治疗。

小儿细菌性脑炎的治疗应选择对病原菌敏感且能以较高浓度透过血脑屏障的抗生素，急性期要静脉用药，做到用药早、剂量组和疗程够。用药原则早期、联合、足量，保证疗程，个体化治疗与经验性用药相结合。最新欧洲治疗指南[5]指出：对于病原不明患者，经验性抗生素的选择治疗取决于年龄和该地区肺炎链球菌对青霉素和第三代头孢菌素的敏感性。当出现对肺炎链球菌敏感性下降时，经验性治疗应包括万古霉素或利福平。但是，一些专家建议使用头孢曲松或头孢噻肟作为经验治疗而不是万古霉素或利福平，除非有对第三代头孢菌素耐药的依据［最小抑菌浓度（MIC）＞2mg/L］。通过培养确定致病菌及药敏试验后，致病菌明确后的抗生素选择和治疗疗程可以参考培养和药敏结果选择最佳的抗生素治疗。

关于**在细菌性脑膜炎使用，最新欧洲指南[5]推荐意见如下：（1）强烈推荐高收入国家使用**辅助治疗急性细菌性脑膜炎，儿童推荐剂量为每次0.15mg/kg，每6h1次，疗程为4d（推荐等级A级）；（2）强烈推荐在首剂抗菌药物治疗同时给予**治疗（推荐等级A级），最迟可延至首剂抗菌药物治疗后4h内使用（推荐等级C级）；（3）如果诊断发现并非为细菌性脑膜炎，或确定的致病菌并非流感嗜血杆菌或肺炎链球菌，建议停止**治疗（推荐等级B级）。

急性细菌性脑炎是医疗急症。任何不应有的延缓治疗或不恰当的用药对预后均有不良影响，严重影响患儿的生活质量和健康。在诸多神经系统后遗症中，脑积水是化脓性脑炎常见的严重并发症，而且患儿的发病年龄段主要集中在12个月以内[6]。值得引起临床医生的重视。如何早期准确的诊断和有效的治疗细菌性脑膜炎,改善预后仍然是儿科医生今后努力的方向。

[总结]

通过本例的回顾，我们可以得到以下启示：

1.血白细胞、CRP、PCT增高者，临床考虑脓毒症的患儿，需提高细菌性脑炎的警惕性，及时查脑脊液，以防漏诊。及早诊断，规范治疗非常重要。

2.细菌性脑炎合并脓毒症是急危重症，需密切注意脓毒症脑病和脓毒症休克[1]，以便及时处理，减少对预后产生的不良影响。

3.小儿细菌性脑炎的治疗应选择对病原菌敏感且能以较高浓度透过血脑屏障的抗生素，急性期要静脉用药，做到用药早、剂量组和疗程够。如何早期准确的诊断和有效的治疗细菌性脑膜炎,改善预后仍然是儿科医生今后努力的方向。

参考文献

[1]高玉兴.细菌性脑膜炎及并发症的诊治//山东省妇幼保健学会儿科分会.山东省妇幼保健学会儿科分会第一届第四次年会暨2018学术培训班培训资料.临沂：2018,9.
[2]王卫平.儿科学.北京：第8版，人民卫生出版社，2013:402-405
[3]樊寻梅，周永涛。化脓性脑膜炎//胡亚美，江载芳.褚福堂实用儿科学.北京：第7版.人民卫生出版社，2005:912-926
[4]余加林，吴仕孝.化脓性脑膜炎//邵晓梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.北京：第4版.人民卫生出版社，2015:347-351
[5]胡家胜，邓小龙，孙丹，等.2016版《欧洲临床微生物和感染病学会急性细菌性脑膜炎诊治指南》解读.中国实用儿科杂志，2017，32（10）：726-732
[6]霍亮，姜春颖，危玉颖，等.儿童化脓性脑膜炎257例合并脑积水临床研究.中国实用儿科临床杂志，2018,33（7）:532-537