导读牙痛是指牙齿因各种原因引起的疼痛而言，为口腔疾患中常见的症状之一，牙痛分原发性和继发性两大类，前者为龋齿、牙髓炎、根尖周围炎和牙本质过敏等牙齿本身病变引起；后者却暗藏隐患，容易误诊，甚至被误治。
牙痛是指牙齿因各种原因引起的疼痛而言，为口腔疾患中常见的症状之一，牙痛分原发性和继发性两大类，前者为龋齿、牙髓炎、根尖周围炎和牙本质过敏等牙齿本身病变引起；后者却暗藏隐患，容易误诊，甚至被误治。
病例回顾：
一般情况：患者，男，48岁，农民
主诉：胸闷伴头痛、牙痛、双侧上肢疼痛2小时。
现病史：于2小时前因家中有事操劳出现胸闷不适感，并觉头痛、牙痛及双侧上肢疼痛，无心悸、窒息感，无发热。无牙龈红肿、出血，休息后无明显缓解，遂***就诊，病后，未作其它特殊处理。未排二便。
既往史：有高血压史5年，未规范治疗。平素血压在150-160/100-110mmHg之间。无自觉症状。无糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病及其接触史，无外伤输血史、手术史及药物过敏史。
个人史：生于本地，未到外地居住或旅游，自幼务农，生活规律，有吸烟史和饮酒史20余年。吸烟20支/每天，饮酒每日约半斤。25岁结婚，配偶健康，婚后育1子1女，均健康。
家族史：父亲及弟弟有高血压史，父亲有冠心病史多年，其母身体健康，家族其他成员中否认传染病及遗传病病史。
入院查体：T36.5℃，P68次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，Wt75.0Kg。男性患者，急性病容，痛苦表情，神志清，精神可，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇无紫绀，牙龈无充血，无龋齿及义齿，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸对称，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心脏左下扩大，心音低钝，心律齐，心律68次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦，肝脾不大，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查：
血常规+CRPWBC：6.20×10^9/L,N;65.8%,L:32.8%,Hb120g/L,PLT300×10^9/L;hs-CRP1.25mg/l；尿常规：（-）。心电图提示急性前壁心肌梗死。
住院经过：
初步诊断：
急性前壁心肌梗死；高血压病（3级，高危）。遂转上级医院治疗。
电话随访：
积极术前准备，完善辅助检查，心梗三项与心肌酶谱异常，颈椎片及胸片未发现明显异常、磁共振未发现动脉夹层；心电图动态演变符合急性前壁心梗改变，但由于患者家庭经济原因，未做冠脉造影及PCI手术，给予限制活动、卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食，抗凝、抗缺血、他汀调脂、极化液等综合处理。经内科保守治疗半月好转出院。定期门诊复查。
出院诊断：
急性前壁心肌梗死；高血压病（3级，高危）。
临床分析
本例患者有家族性高血压病史及长期吸烟饮酒史。此次发病有疲劳史作为发病诱因。但是，临床症状不典型，让人容易想到肩周炎或牙齿本身病变的可能。胸闷不适感和高血压存在也让人不得不联想到主动脉夹层的可能。但入院后磁共振未发现动脉夹层，可初步排除；而颈椎片未发现明显异常，可排除颈椎病；胸片未发现明显异常，可排除肺部疾病所引起的胸闷表现。值得注意的是，临床上急性前壁心肌梗死与应激性心肌病临床表现类似。病因不同，处理各异。应激性心肌病是一种神经心源性现象—情绪应激，其他应激状态，药物，特殊的儿茶酚胺类或神经损伤会**其发生，但是缺乏适当的外部应激因子不能够诊断。概括来讲，应激性心肌病90％发生于绝经后的妇女。男性较少发生该病，且躯体应激（如急性疾病）是导致男性发病的常见诱因[1]，可资鉴别。
图片来源：123RF
讨论
由心脏造成的牙痛，临床上又称为心源性牙痛。其产生原因，多数人认为系心肌缺血、缺氧时心内感觉纤维反射到大脑皮层的过程中发生错位而导致牙痛或牙颌痛。据国外报道，约有18%的冠心病患者，疼痛多表现为颌骨和牙齿上，与急性牙髓炎颇为相似[2-4]。国内报道显示其误诊率高达76%，死亡率为24%[4]。必须引起我们临床医生的高度重视。
在本例的鉴别诊断中，值得注意的是，同为心脏疾病，急性前壁心肌梗死与应激性心肌病病因不同，处理各异。凡临床口腔检查与主诉不符，而又无其它原因可解释者，或伴有不同程度的冠心病症状，或有冠心病高血压史者应高度警惕[2]。临床检查体征与主诉不符，要警惕心绞痛引起的放射性疼痛——牵涉痛，并请求会诊，以免延误病情，造成危险。一旦确诊，有条件者就地抢救，无条件者，如病情允许，立即转院溶栓或经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)治疗。
小结
1.牙痛只是一种临床症状，引起牙痛的病因除牙齿本身的原发性疾病外，某些神经疾患、冠心病和全身疾患等继发性因素不可忽视，此外，一些生理现象也可引起牙齿疼痛，但其疼痛的性质、范围和时间均不同。
2.进一步提高认识，熟悉心源性牙痛的表现。当患者牙痛症状与全身症状不相符合时，应作心电图和血清学检查，以排除心源性牙痛。否则，后果不堪设想。
3.当心电图和血清学检查均有异常是必须进一步分析原因，进一步做好是急性心梗还是应激特性疾病的鉴别。必要时作心脏彩超联合其它影像学资料加以鉴别。否则，可导致误诊误治。
4.临床医生只有注重疾病的鉴别诊断，尤其是牙痛的鉴别诊断。才能采取有效治疗。
参考文献
[1].SchneiderB,AthanasiadisA,St?llbergerC,etal.Genderdifferencesinthemanifestationoftakotsubocardiomyopathy.IntJCardiol，2013;166:584-8.
[2].陈京奕，陈振东，张学强，等.心源性牙痛病例报告及文献回顾.北京口腔医学，1999,7（3）:143-144.
[3].胡学勤，赵冰.42例牙痛误诊误治临床分析.实用乡村医学杂志，2003,10（4）:38.
[4].李景，张明竹.心源性牙痛误诊1例.实用口腔医学杂志，2008,24（4）:521.
病例回顾：
一般情况：患者，男，48岁，农民
主诉：胸闷伴头痛、牙痛、双侧上肢疼痛2小时。
现病史：于2小时前因家中有事操劳出现胸闷不适感，并觉头痛、牙痛及双侧上肢疼痛，无心悸、窒息感，无发热。无牙龈红肿、出血，休息后无明显缓解，遂***就诊，病后，未作其它特殊处理。未排二便。
既往史：有高血压史5年，未规范治疗。平素血压在150-160/100-110mmHg之间。无自觉症状。无糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病及其接触史，无外伤输血史、手术史及药物过敏史。
个人史：生于本地，未到外地居住或旅游，自幼务农，生活规律，有吸烟史和饮酒史20余年。吸烟20支/每天，饮酒每日约半斤。25岁结婚，配偶健康，婚后育1子1女，均健康。
家族史：父亲及弟弟有高血压史，父亲有冠心病史多年，其母身体健康，家族其他成员中否认传染病及遗传病病史。
入院查体：T36.5℃，P68次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，Wt75.0Kg。男性患者，急性病容，痛苦表情，神志清，精神可，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇无紫绀，牙龈无充血，无龋齿及义齿，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸对称，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心脏左下扩大，心音低钝，心律齐，心律68次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦，肝脾不大，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查：
血常规+CRPWBC：6.20×10^9/L,N;65.8%,L:32.8%,Hb120g/L,PLT300×10^9/L;hs-CRP1.25mg/l；尿常规：（-）。心电图提示急性前壁心肌梗死。
住院经过：
初步诊断：
急性前壁心肌梗死；高血压病（3级，高危）。遂转上级医院治疗。
电话随访：
积极术前准备，完善辅助检查，心梗三项与心肌酶谱异常，颈椎片及胸片未发现明显异常、磁共振未发现动脉夹层；心电图动态演变符合急性前壁心梗改变，但由于患者家庭经济原因，未做冠脉造影及PCI手术，给予限制活动、卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食，抗凝、抗缺血、他汀调脂、极化液等综合处理。经内科保守治疗半月好转出院。定期门诊复查。
出院诊断：
急性前壁心肌梗死；高血压病（3级，高危）。
临床分析
本例患者有家族性高血压病史及长期吸烟饮酒史。此次发病有疲劳史作为发病诱因。但是，临床症状不典型，让人容易想到肩周炎或牙齿本身病变的可能。胸闷不适感和高血压存在也让人不得不联想到主动脉夹层的可能。但入院后磁共振未发现动脉夹层，可初步排除；而颈椎片未发现明显异常，可排除颈椎病；胸片未发现明显异常，可排除肺部疾病所引起的胸闷表现。值得注意的是，临床上急性前壁心肌梗死与应激性心肌病临床表现类似。病因不同，处理各异。应激性心肌病是一种神经心源性现象—情绪应激，其他应激状态，药物，特殊的儿茶酚胺类或神经损伤会**其发生，但是缺乏适当的外部应激因子不能够诊断。概括来讲，应激性心肌病90％发生于绝经后的妇女。男性较少发生该病，且躯体应激（如急性疾病）是导致男性发病的常见诱因[1]，可资鉴别。
图片来源：123RF
由心脏造成的牙痛，临床上又称为心源性牙痛。其产生原因，多数人认为系心肌缺血、缺氧时心内感觉纤维反射到大脑皮层的过程中发生错位而导致牙痛或牙颌痛。据国外报道，约有18%的冠心病患者，疼痛多表现为颌骨和牙齿上，与急性牙髓炎颇为相似[2-4]。国内报道显示其误诊率高达76%，死亡率为24%[4]。必须引起我们临床医生的高度重视。
在本例的鉴别诊断中，值得注意的是，同为心脏疾病，急性前壁心肌梗死与应激性心肌病病因不同，处理各异。凡临床口腔检查与主诉不符，而又无其它原因可解释者，或伴有不同程度的冠心病症状，或有冠心病高血压史者应高度警惕[2]。临床检查体征与主诉不符，要警惕心绞痛引起的放射性疼痛——牵涉痛，并请求会诊，以免延误病情，造成危险。一旦确诊，有条件者就地抢救，无条件者，如病情允许，立即转院溶栓或经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)治疗。
小结
1.牙痛只是一种临床症状，引起牙痛的病因除牙齿本身的原发性疾病外，某些神经疾患、冠心病和全身疾患等继发性因素不可忽视，此外，一些生理现象也可引起牙齿疼痛，但其疼痛的性质、范围和时间均不同。
2.进一步提高认识，熟悉心源性牙痛的表现。当患者牙痛症状与全身症状不相符合时，应作心电图和血清学检查，以排除心源性牙痛。否则，后果不堪设想。
3.当心电图和血清学检查均有异常是必须进一步分析原因，进一步做好是急性心梗还是应激特性疾病的鉴别。必要时作心脏彩超联合其它影像学资料加以鉴别。否则，可导致误诊误治。
4.临床医生只有注重疾病的鉴别诊断，尤其是牙痛的鉴别诊断。才能采取有效治疗。
参考文献
[1].SchneiderB,AthanasiadisA,St?llbergerC,etal.Genderdifferencesinthemanifestationoftakotsubocardiomyopathy.IntJCardiol，2013;166:584-8.
[2].陈京奕，陈振东，张学强，等.心源性牙痛病例报告及文献回顾.北京口腔医学，1999,7（3）:143-144.
[3].胡学勤，赵冰.42例牙痛误诊误治临床分析.实用乡村医学杂志，2003,10（4）:38.
[4].李景，张明竹.心源性牙痛误诊1例.实用口腔医学杂志，2008,24（4）:521.
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