经皮肝穿刺胆管镜技术

导读胆道镜，可在术中探查胆道以及胆道取石，还可以进行逆行胰胆管造影术。另外，可以通过经皮经肝方法将胆道镜引入胆管中，对胆道疾病进行治疗。

胆道镜，可在术中探查胆道以及胆道取石，还可以进行逆行胰胆管造影术。另外，可以通过经皮经肝方法将胆道镜引入胆管中，对胆道疾病进行治疗。当存在有解剖学上禁止经口入路时时（例如，之前有Roux-en-Y胃旁路手术后），最常用的是经皮肝穿刺胆管镜检查。

经皮肝穿刺胆管镜检查的第一步是制造入镜通路。通过超声等其他影像学检查引导下经皮肤置入导管，待其自然形成瘘管。一旦瘘管成熟，通常在7至10天后，在这个过程中，需要使用16-18号导尿管扩张瘘道两次，然后才可以进行PTCS。PTCS非常耗时（手术时间可能长达90分钟），并且需要训练有素的内窥镜医师和/或介入放射科医师以及协助技术人员组成的团队。

仪器-经皮胆管镜是特殊的光纤内窥镜，不同于内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）中使用的口腔胆管镜，后者是视频内窥镜。经皮胆管镜也比口服器械更短更宽（长380至450毫米，外径4.1至4.9毫米）。与ERCP期间使用的口服范围相比，外径与长度的比率允许更好的范围控制。此外，示波器的尖端可以上下偏转。

经皮胆管镜具有直径为1.7至2.2mm的活检通道，允许导管，活组织检查钳和刷子通过。用于电液压碎石治疗和肿瘤消融治疗的治疗仪器也可以通过通道。

窄带成像（NBI）提供某些特征的增强成像，例如粘膜结构和微血管。虽然它可用于经口视频胆管镜（CHF-B260/BP260），但目前还没有应用于经皮胆管镜检查。

准备：患者应在手术前至少禁食8小时，并且常规使用ERCP前胆道梗阻患者给予的相同药物进行抗生素预防。该过程通常在镇静药物注射后下进行。

操作步骤在插入胆管镜之前，通过切除胆管瘘放置经皮肝穿刺引流导管。然后插入导丝并在荧光透视引导下前进到Vater的壶腹或胆管吻合术。导丝的尖端置入小肠腔中后，就立即移除导管。

在大多数情况下，在直接可视化下，胆管镜在导丝旁边前进到胆管树中。或者，如果存在狭窄或者如果没有足够的时间形成成熟的胆管胆管瘘皮肤瘘道，则在将导丝通过窥镜的活检通道后退之后，胆管镜在导丝上前进。在手术过程中，活检通道连续用无菌生理盐水冲洗。为防止胆管炎引起的胆管炎，保持胆道压力尽可能低是很重要的，因为细菌的胆汁静脉回流发生在压力超过30cmH2O的情况下。在没有阻塞的情况下，跟踪导丝直到胆管镜到达病变区域，Vater的**或胆管吻合术。一旦达到Vater的**或胆管吻合术，也可以检查近端胆管系统。在检查结束时，通常重新插入经肝引流导管以排出胆道系统并防止瘘管闭合。

临床应用：经皮肝穿刺胆管镜检查（PTCS）具有诊断和治疗应用。诊断PTCS有助于鉴别良性和恶性胆管狭窄以及胆管癌的术前分期。它还可以帮助诊断其他影像学检查以及内窥镜检查的非特异性发现，如内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），计算机断层扫描，经皮胆管造影和磁共振胰胆管造影术（MRCP）。

治疗性PTCS通常用于治疗失败或不是ERCP候选者的复杂胆管结石（例如，复发性化脓性胆管炎）或胆管结石病。其他适应症包括引流导管通过高度狭窄。

治疗性PTCS通常用于治疗失败或不是ERCP候选者的复杂胆管结石（例如，复发性化脓性胆管炎）或胆管结石病。

诊断性作用：PTCS在胆管和胰腺癌的诊断中的作用除了目视检查外，还可以通过取活组织检查或刷取脱落细胞学检查进行组织取样。

说明性研究表明：

●一项研究包括385例胆道或胰腺恶性肿瘤患者。共获得328例活检，其中82％的病例检测到恶性肿瘤。当组织病理学检查或临床过程被用作金标准时，PTCS在胆管癌患者中的准确率为96％，在胰腺癌患者中为67％。

●在第二份报告中，52名患者中有46名（88％）被正确诊断为患有PTCS恶性肿瘤，使用组织病理学检查或临床过程作为金标准。6名患者（12％）观察到假阴性结果。

●一项比较PTCS与MRCP的研究包括99例肝门部胆管癌患者，均接受了两项检查]。两项关于肿瘤扩展的测试之间的总体一致性为88％，尽管PTCS对于息肉样或弥漫性硬化病变的表征似乎更准确。

由于活组织检查的表面性质，单个活组织检查检测浸润性癌的敏感性较低，但如果进行多次活检则增加（在一项研究中高达91％）。一些权威人士建议将PTCS和导管内超声检查相结合，以获得更准确的壁内扩散评估。

治疗性作用-治疗性胆管镜操作的最大作用是用于治疗不适合ERCP的复杂胆管结石。PTCS是治疗复杂的肝内和肝外胆管结石的有效且安全的方法。

复杂肝胆管结石可通过PTCS用碎石结合治疗。在一个系列中，50名患有难治性胆管结石的患者在PTCS控制下接受电液压碎石治疗。46名患者（92％）完成了完全清除胆管内结石。11例发生了与胆囊胆管瘘快速扩张相关的严重并发症。

PTCS还与脉冲染料激光相结合用于碎石术。在PTCS激光碎石术的一项研究中，13例患者中有12例（92％）成功碎石。两例病人的结石自发通过。当括约肌切开术和支架置入术时，取石成功率提高到100％。两名患者出现出血。

另一组报告25例患者中有24例（96％）使用激光碎石术和***胆管镜（3.4mm）治疗复杂的胆管结石。仅发生轻微并发症，包括6名患者畏寒和发烧，1名患者出现轻度出血。

肝内结石-PTCS导致肝内结石治疗的初始成功率很高，但多达三分之一的患者可见复发。

PTCS治疗对肝内结石自然史和生存的影响尚不确定。提取肝内结石的好处取决于潜在的疾病和临床环境。例如，晚期胆汁性肝硬化患者的复发率明显高于无肝硬化或儿童A级肝硬化患者。因此，必须在潜在疾病和其他治疗选择的整体背景下考虑通过PTCS成功清除肝内结石。

其他应用：PTCS的其他治疗应用包括扩张良性胆管狭窄，促进内镜括约肌切开术以及用激光治疗，光动力疗法和微波凝固治疗胆管恶性肿瘤。

并发症：与经皮肝穿刺胆管镜检查（PTCS）相关的并发症主要与胆管瘘的初始创建有关。随后的瘘管扩张和胆管镜检查本身风险较小。然而，过度快速的扩张与手术相关的死亡率增加有关。

报告的并发症包括胆道出血，胆管炎，菌血症，导管移位，导管阻塞和胆管损伤（包括穿孔）。

PTCS术后必须进行充分的胆汁引流，以降低胆管炎的风险，其中6％的患者发生胆管炎。最后，当对胆道恶性肿瘤进行PTCS时，应考虑肿瘤种植的可能性。