小儿急性喉炎是以声门区为主的喉黏膜急性炎症，婴幼儿尤为多见。因小儿喉腔小，喉内黏膜松弛，肿胀时易致声门阻塞，小儿咳嗽反射差，气管及喉部分泌物不易排出，容易引起严重喉梗阻。如不采取及时、有效治疗，病情可进行性加重，危及患儿健康甚至生命。说到治疗，辨别病因很重要。万不可千篇一律，不分主次，不分情况贸然应用抗生素，因为，急性喉炎并不都是细菌感染。
有一句成语叫做“两利相权取其重，两害相权取其轻”。医学上当遇到疾病共存时，既要分清轻重缓急，更应该弄清孰先孰后。否则，错莫大焉。
[病例回顾]
女，1岁6个月，因患鹅口疮，“喉中痰鸣、声音嘶哑”来诊。其母代述：大约1周前因腹泻就诊于当地卫生室，给予“消炎药”（不详）治疗，嗣后出现口疮，口腔内有白白的东西，不愿进食，无发热，无流涎等症状。自行到药店取“西瓜霜喷剂和消炎药”治疗，这样一来，腹泻和口疮不但不见好转，反而逐渐加重。3天前受凉后出现发热，体温最高38.5°C，轻度咳嗽，喉中痰鸣，不伴流涕、喷嚏等表现。近2天来，声音嘶哑，哭闹时加重。既往健康，否认传染病及家族性遗传病病史。出生时无特殊。按程序预防接种。
患儿为幼儿发病人群，开始腹泻性质不明，应用消炎药（可能为抗生素）似无指征。接下来发生的事情可想而知。患儿的“鹅口疮”系应用抗生素不当发生的条件致病菌口腔感染。3天前因受凉感冒发热，出现咳嗽、声嘶、喉中痰鸣符合急性喉炎的特征。
查体：体温36.5°C，体重11.0kg。无脱水征，哭闹时声嘶明显，喉中痰鸣不著，查体欠合作。口腔黏膜（唇内黏膜、两侧颊黏膜、软腭）、舌体散在斑片状白色凝状物，剥离后不出血，（留取标本送检）。咽充血不著，扁桃体无肿大。心肺腹无异常。
查体信息提供了口腔假丝酵母菌感染和急性喉炎的佐证。需要完善专科检查和辅助检查，协助诊断，指导治疗。
辅助检查：血常规+CRP+RAA三联检：WBC10.10X10^9/L,N60.5%,L28.0%,Hb123g/L,PLT173X10^9/L；CRP5.44mg/l；SAA37.99mg/L；涂片检查：假丝酵母菌阳性。
结合病史、查体与辅助检查所见，初步诊断：1.小儿腹泻病；2.鹅口疮；3.急性喉炎。收入院治疗。
图片来源：123RF
[讨论]喉真菌病临床少见。查阅近年来的文献多以个案报道为主[1-3]。早期鉴别诊断具有重要意义,临床诊断需有感染的组织病理学证据,并结合临床病史综合考虑。
1.喉真菌病的临床特点。耳鼻喉科真菌感染属于深部真菌感染。以鼻窦、外耳部、咽部多见，喉部少见。喉真菌病的局部特征性表现为声带表面可见白色牙膏状物形成，边缘清楚，新生物表面无血管，其下黏膜前溃疡及肉芽生长。检索文献[1]侵袭性声带曲霉病可发生于无免疫受损疾病的宿主,广谱抗生素和糖皮质激素的使用是常见危险因素,抗真菌药物治疗效果好,部分患者可自愈,复发率低,并发症少。预后良好。声带真菌病罕见[2],临床表现不典型,早期易误诊,诊断需依靠病理检查,全身或局部抗真菌治疗是其主要治疗方法。
2.喉真菌病的治疗。喉真菌病以药物治疗为主，包括全身用药和局部用药。必要时可配合手术治疗。两性霉素B和伊曲康唑对曲霉菌均敏感。一般用药1-2个月。
[总结]通过回顾这个病例，留给我们以下思考：
1.两病共存，孰先孰后？回顾本例的发病经过，显而易见，鹅口疮在前，急性喉炎症状在后。但是由于喉真菌病与急性细菌性喉炎临床表现类似，接诊医生没有仔细分析发病经过，误认为是两个疾病简单的相加。导致误诊误治。事实上本例的症状是由假丝酵母菌一种病原体下行性感染引起的。
2.广谱抗生素和糖皮质激素是治疗急性（细菌性）喉炎的主打药物，也是喉真菌病常见危险因素，对于治疗喉真菌病来说是应该避免的两大药物。急性喉炎与喉真菌病是两种不同病原体感染性疾病。临床治疗方案制定时要强调病因治疗为主，对症治疗为辅的原则，防止误诊误治。
参考文献
[1]王玉霞，李毅，郭岩斐，等.侵袭性声带曲霉病1例并文献复习.中国感染与化疗杂志,2016,16(1):45-49
[2]曹武，关兵，Saroj，等.声带曲霉病一例报告及文献复习.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2017,25(1):53-56
[3]卢庭裕，蔡闯.原发性侵袭性声带曲霉菌病1例报告并文献复习.中国误诊学杂志,2011,11(19):4771-4772
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