临床分享一种极为罕见的肺外结核--原发性胸骨结核合并骨髓炎

导读原发性胸骨结核合并骨髓炎是一种极为罕见的肺外结核，临床上要和胸骨的普通肿物相鉴别，脊柱结合约占60%-80%，而原发性胸骨骨髓炎约占所有类型的骨髓炎0.3%，因此，胸骨肿物我们临床医师很少会考虑结核病，特别是在发达国家。

原发性胸骨结核合并骨髓炎是一种极为罕见的肺外结核，临床上要和胸骨的普通肿物相鉴别，脊柱结合约占60%-80%，而原发性胸骨骨髓炎约占所有类型的骨髓炎0.3%^[1]，因此，胸骨肿物我们临床医师很少会考虑结核病，特别是在发达国家。我们在临床上遇到了1例原发性胸骨结核并骨髓炎的患者，对其进行了总结及讨论，现将病例汇报如下。

患者，刘某某，男，54岁，职业务农，患者以“胸骨前肿物待查”入院（2015年6月5日），入院相关检查大致正常，入院后给予两周抗生素治疗，症状稍缓解，出院后半个月发现胸骨肿物变大，触诊后可觉里面有脓肿，再次入院，入院症见：低热，盗汗，胸骨肿物处可促及脓性物，入院后给予肿物穿刺，取分泌物培养，结果诊断为结核杆菌阳性并金黄色葡萄球菌感染。体温为37.4°C，胸骨前可见6×8cm的非波动性红斑肿块（图1）。查体后见右侧颈部淋巴结肿大，实验室结果显示白细胞增多（21×109／L），白细胞80%与中性粒细胞89mH/h和C-反应蛋白及红细胞沉降率为12.4mg/dL。胸部CT平扫排除脓肿、肿瘤或蜂窝织炎，进一步诊断为骨髓炎（图2）。HIV检测呈阴性。患者第一次住院脓肿太小，不能引流，故诊断不明确后出院。最后给予抗结核及抗菌治疗，患者抗结核治疗时间为一年，抗菌治疗维持半个月，每月定期复查血沉及C-反应蛋白。

讨论

胸骨结核合并骨髓炎其临床表现类似于其骨关节结核疾病，主要表现为软组织的肿胀、骨痛，查体可见局部的红斑、局部皮温升高及触痛，可以波及到邻近的淋巴结，导致淋巴结肿大，严重可导致骨骼的畸形或骨折，可出现全身的症状，包括乏力、发烧、盗汗或消瘦。实验室检查可见结核菌素阳性、红细胞沉降率、C-反应蛋白质、乳酸脱氢酶和白细胞计数几乎普遍升高。胸部结核疾病最常见的是肋骨和肋软骨交界处。

胸骨结核原发性多见结核菌经血循环侵入胸骨组织,病原菌破坏胸骨,引起结核性骨髓炎;少数为继发性感染,其原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。从1979-2000年，国内统计有将近5.5亿罹患结核的患者，但是胸骨结核极为罕见^[2]。其主要的病理学特点为:①胸骨体发病多于胸骨柄发病，可跨越胸骨柄和胸骨体的交界处；②由骨松质慢慢发展到胸骨内、外层骨皮质而达骨膜下,可见骨膜反应；③胸骨骨膜剥离后可加重胸骨血运障碍,最终可形成死骨；④结核性脓液穿破骨膜后,可在胸骨皮下或胸骨后形成新的结核性脓肿，严重者可穿破皮肤形成窦道^[3]；⑤脓液流经肋软骨间隙时可引起继发性肋软骨结核；⑥常累计胸锁关节。

对于原发性胸骨结核，临床上治疗主要是手术及药物治疗，早期切口引流，可以防止感染的形成及骨质的破坏，有学者认为^[4]，术前抗结核治疗可以防止术后复发结核,根据经验,一般联合使用异烟肼、复合利福平、吡嗪酰胺及链霉素或乙胺丁醇等至少2周以上,使结核中毒症状得以控制,血沉下降或正常。术后应抗结核治疗18-24个月，并定期复查。

参考文献

[1]张效公.胸外科主治医生500问[M].第2版.北京:中国协和医科大学出版社,2005:49.

[2]叶任高.陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:39-56.

[3]韩东,宁晖,孙顺兴.胸骨旁胸壁结核的外科治疗体会[J].首都食品与医药,2015,22(24):40-41.

[4]王伟,金明华,侯庆宝,等.胸壁结核的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,2006,13(4):139.