疑似胆总管结石患者的内镜超声检查

胆总管结石在高达20％的胆囊结石患者中并发发生。普遍认为，即使胆总管结石的患者无症状，也应该切除胆总管中的结石，因为它们最终可能引起腹痛，胰腺炎和/或胆管炎。胆管结石的诊断并不总是直截了当的。临床评估和生化测试不够准确，无法在没有确认测试的情况下可靠地建立牢固的诊断。因此，常规使用成像测试来阐明诊断。

如果存在胆总管结石，过去诊断金标准测试是内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），其与其他检查如超声检查相比具有干扰小的优点。但是，ERCP是侵入性的，可能会遗漏小石头，并可能引起胰腺炎等并发症。因此，经常需要在开始ERCP之前确认胆总管结石的存在。

最常用的初始检查是肝胆系统的经腹超声检查。超声检测胆道梗阻扩张胆管的敏感性在各种研究中从55％到91％不等。敏感性随着血清胆红素浓度和黄疸持续时间的增加而增加。超声检查过程中显示扩张的肝外胆管提示可能存在阻塞性病变。超声与计算机断层扫描（CT）检测胆总管结石具有相似的敏感性（扩张导管存在时为75％，非扩张导管为50％）。十二指肠中的气体可以掩盖远端胆总管的图像显示，从而降低敏感性。其他还有核磁共振水成像、磁共振胰胆管造影术等影像学手段。

准确性-与经腹超声检查相比，内镜超声检查（EUS）的一个主要优点是它允许将超声换能器定位在十二指肠的第二部分，从而可以在不受消化气体或腹部脂肪干扰的情况下观察整个肝外胆管系统

许多研究比较了EUS与经腹超声检查，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），计算机断层扫描（CT）和磁共振胰胆管造影术（MRCP）检测胆总管（CBD）结石的准确性总体敏感性为94％（95％CI93-96％），特异性为95％，术中胆道造影或手术探查作为参考标准。

尽管其整体高度准确，但EUS在诊断CBD结石方面的作用尚未确定，因为与其他成像方式相比，EUS相对具有侵袭性，并且不允许进行治疗干预。比较EUS和MRCP的系统评价发现了相似的整体诊断性能，与MRCP检测胆总管结石相比，EUS的总体准确性稍高。实际上，MRCP的主要优点仍然是其非侵入性，使其成为不适合内窥镜检查的体弱患者的更安全的选择;相反，EUS的优势在于其检测小结石的优越能力，尤其是远端胆总管中的小结石，并且其可用作禁用磁共振成像（MRI）的患者（例如，起搏器患者）。总的来说，由于这两种方式之间存在非常微小的差异，因此选择应基于当地的可用性和运营商的专业知识。

何时考虑使用EUS-作为一般规则，胆总管结石的高概率患者（通过临床表现和非侵入性成像确定）最好直接进行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）。可能的例外是ERCP先前尝试不成功或者胰腺炎和/或辐射暴露的风险会使验证测试成为可能的例外。后者的例子包括胆石性胰腺炎患者，孕妇和ERCP并发症的其他危险因素

况，则认为患有胆总管结石的可能性很高：美国扩张的CBD（>7mm），发烧，胆红素>2mg/dL，碱性磷酸酶升高，或血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）>正常两次。

EUS指导的ERCP-使用EUS确定是否指示ERCP可以避免大量的ERCP并且导致更少的并发症。随机对照试验的系统评价比较了EUS引导的ERCP与ERCP单独检测胆总管结石[。随机接受EUS的患者在67％的病例中能够避免ERCP，并且与单独ERCP组相比，并发症和胰腺炎的发生率较低（分别为OR0.35和0.21）。在该系列研究中，EUS未能在213名患者中的2名（0.9％）中发现胆总管结石。

胆源性胰腺炎-EUS可能在胆源性胰腺炎患者的胆总管中是否存在结石并且没有明确的急性ERCP指征时存在不确定性。

在连续100例接受经腹超声，EUS和ERCP的急性胰腺炎患者的研究中，阐明了EUS在胰腺炎患者中的准确性。EUS比经腹超声更敏感，可用于检测胆囊结石（100％对84％）。ERCP和EUS对胆总管结石的敏感性均为97％，总体准确率分别为96％和98％。EUS正确地确定了66名患者中65名患者没有胆总管结石（特异性为98％）。

评估ERCP在胆石性胰腺炎中的作用的研究表明，在没有阻塞性黄疸或胆汁性脓毒症的情况下，早期ERCP似乎对急性胆源性胰腺炎患者没有益处。在其他患者中，ERCP伴括约肌切开术的发病率可能超过其益处，因为许多此类患者已经通过导致胰腺炎的胆结石。

内镜超声检查（EUS）与经腹超声检查鉴别胆总管结石的一个主要优点是，它允许将超声换能器定位在十二指肠的第二部分，从而可以在不受消化气体干扰的情况下观察整个肝外胆道。