浅谈“剖宫产后中期妊娠胎盘前置伴植入”的并发症

目前，随着“二胎政策”的放开，在临床上，目前剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入的发生率明显升高，其出现的并发症已成为危及母婴生命的重要因素之一，很多情况下，是需要及时终止妊娠的。终止妊娠的方式主要是剖宫取胎术、病灶切除及子宫修补术。其中最常见的并发症主要有大出血、器官损伤、胎盘残留和感染。在此，主要是讨论一下这些并发症的处理。

一、急性大出血的处理：

1、首先是需要及时止血，最快速的办法是宫腔填塞，包括纱布填塞及球囊压迫，本人感觉用4~6卷的无菌纱布卷死结连接后填色宫腔，效果比较好，可24~48小时后、无活动性出血且情况稳定取出，一般是没有问题的；其它办法包括双侧UAE、急诊剖宫取胎术和子宫局部病灶切除及修补术，术中结扎双侧子宫动脉等；上述处理无效，出血危及生命，可及时行子宫切除术，但需要与患者及家属充分沟通后方可实施。

2、不管是什么方式，术后一定要大剂量抗菌药物预防感染，至少3~5天。

二、胎盘残留的处理：

胎盘植入时难以全部剥除胎盘，但是如果无活动性出血，可以暂时保留残余的胎盘组织，术后可如下：

1、氨甲蝶呤：氨甲蝶呤（MTX）多用于血清hC***平升高者，有促进胎盘绒毛滋养细胞坏死吸收的作用。一般采取单次肌内注射，50mg。一周后血清hC***平下降<15%时可以追加用药一次，一般不超过两次。

2、双侧UAE：多用于残留胎盘血供丰富者，可以在阻断胎盘血供的同时促进胎盘绒毛滋养细胞缺血坏死，促其自行吸收，但治疗时间相对比较长，一般需要2~4周，很多时候患者不易接受。

3、子宫局部病灶切除及修补术：经MTX或UAE后，胎盘植入处的子宫肌层依旧菲薄、血供丰富而无法行钳夹术清除胎盘或手术失败时，可行腹腔镜下或经腹子宫局部病灶切除及修补术。

三、感染的预防和处理：

感染是终止妊娠后造成子宫切除的主要原因之一，需要引起足够的重视，且术前应严格掌握手术禁忌证。按抗生素使用原则预防性应用抗生素。必要时行**分泌物培养。

四、器官损伤的处理：

1、膀胱损伤：

穿透型胎盘植入患者，胎盘组织可能会侵及膀胱后壁甚至穿透膀胱。行剖宫取胎术时，膀胱损伤的机会极大，必要时请泌尿外科医师协助手术。建议经尿管注入400mll含亚甲蓝的生理盐水，使膀胱充盈，仔细检查是否有亚甲蓝液漏出，发现损伤，及时修补。

2、输尿管损伤：

这种情况比较少见。由于胎盘前置状态和胎盘植入，子宫下段明显增宽，在子宫切除时应避免损伤输尿管。在子宫切除、大出血控制后，需要仔细检查双侧输尿管蠕动情况，一般来说，在没有休克的状态下，输尿管每3~5分钟可以出现一次蠕动，大多数在侧盆壁是可以看到的。若发现异常时，请泌尿外科医师协助处理。