成人术后腹膜粘连及其预防

腹部或盆腔手术后腹部形成的粘连是手术过程中人体对腹膜及腹腔器官表面损伤的正常反应，尽管粘连有一些有益作用，但它们也会导致严重的并发症，包括粘连性小肠梗阻，女性不育，慢性腹部疼痛，并且其治疗方法难度大，容易再发。使得医生们逐渐增加了对腹膜粘连的重视。许多动物研究和人体介入试验已经评估了旨在减少和预防术后粘连的各种技术和材料。只有少数药剂被证明对人类安全有效，而且有较少的药物可以证明常规使用是有作用的。

主要并发症：

术后粘连导致严重的发病率，包括肠梗阻，女性不孕和慢性腹部和盆腔疼痛。

●肠梗阻：粘连是肠梗阻的最常见原因。开放式妇科、回肠-**吻合术和开放性结肠切除术与粘连性小肠梗阻的风险最高。随着肠梗阻治疗中的每个手术，术后粘连引起的小肠梗阻的发生率增加。

●不孕症：女性不孕可能是由盆腔粘连引起的，盆腔粘连会干扰卵子的捕获和运输，或者阻碍**运输或胚胎植入的输卵管或宫腔粘连。尽管盆腔腹膜粘连和输卵管异常都是造成女性不孕症的10％左右，但宫腔粘连是不孕症的一个相对罕见的原因。

●慢性腹痛：粘连与慢性腹部或盆腔疼痛之间的关系定义不明确。然而，有一些证据表明，致密的粘连可以限制器官的活动性，这可能导致腹部疼痛

在治疗这些并发症的手术中，高达95％的患者发现粘连，可能会造成手术困难并增加并发症的风险，包括：

●腹部通路困难，与组织平面丢失或解剖结构扭曲有关

●无法进行腹腔镜手术，持续性非卧床透析或其他腹腔内给药

●小肠，膀胱或输尿管无意中受伤

●延长手术时间和延长麻醉时间

●失血量增加

所有普通外科住院患者中有近1％和所有剖腹产手术中有3％直接与粘连有关，这增加了经济，人力浪费，并给病人带来比较大的损伤。

发病机制：

在分子水平上，粘连形成涉及细胞因子，生长因子，细胞粘附分子，神经肽和创伤区域内或附近细胞分泌的许多其他因子的复杂相互作用。纤维蛋白沉积和降解（即纤维蛋白溶解）之间的早期平衡似乎是粘连发病机制中的关键因素[。腹膜愈合不同于伤口愈合，因为它作为表面而不是从边缘到边缘（如皮肤）愈合。无论伤害的大小如何，愈合都涉及均匀，相对快速的再上皮化。

腹膜表面的损伤诱导修复反应，其包括涉及细胞成分的炎症反应，以及组织和凝血因子。炎症反应在组织创伤后3小时内导致损伤部位的纤维蛋白沉积，并在术后第4至5天达到峰值。术后腹膜修复始于凝血，这会引发各种化学信使的释放，这些化学信使会介导一系列事件。涉及的一些主要细胞成分包括白细胞（多形核中性粒细胞和巨噬细胞）和间皮细胞。表现出增加的吞噬，呼吸爆发和分泌活性的巨噬细胞在损伤后五天包含大部分局部白细胞群。巨噬细胞还在损伤表面募集新的间皮细胞，

粘附的祖细胞是纤维蛋白凝胶基质，其在几个步骤中发展，包括纤维蛋白聚合物的形成和降解及其与纤连蛋白和一系列氨基酸的相互作用。腹膜间皮中的保护性纤维蛋白溶解酶系统，例如组织纤溶酶原激活物（tPA）系统，可以去除纤维蛋白凝胶基质。决定愈合路径的关键事件是两个受损表面的对立和纤维蛋白溶解的程度。如果发生完全纤维蛋白溶解和降解产物的再吸收，再上皮化将导致组织表面光滑，但如果该过程受到干扰并且不发生纤维蛋白溶解，则结缔组织瘢痕和粘连从成纤维细胞，毛细血管和神经的向内生长发展。热损伤，干燥，缺血，异物，血液，细菌和某些药物也会损害纤维蛋白溶解;遗传多态性也可能在宿主的炎症和愈合反应中发挥作用。

腹腔粘连的手术治疗适应症：手术溶解粘连的适应症取决于临床表现。

●对于有肠梗阻体征和症状的患者，可能需要进行腹部探查和粘连溶解（粘连松解）以控制与梗阻相关的并发症（穿孔，缺血）。对于那些对保守治疗没有反应的部分梗阻患者，也可能需要进行粘连松解术。

●对于不孕症和反复妊娠丢失的治疗，盆腔粘连或宫腔粘连的溶解可以改善生育能力并降低妊娠丢失的风险。

●在某些患者亚组中进行粘连松解术可以有效缓解。可是，即使在裂解后，粘连也经常重新形成。

预防腹膜粘连的措施：

基础知识：

防止粘连的方法涉及粘连形成的机制。预防的办法主要从以下途径来实现：

●尽量减少伤害

●在受伤表面之间引入屏障

●防止浆液性渗出物凝结

●去除或溶解沉积的纤维蛋白

●抑制成纤维细胞对组织损伤的反应

●涉及重组组织型纤溶酶原激活剂和新型纤维蛋白溶解剂

预防粘连的方法可以大致分为技术措施，物理屏障，可以是固体或液体，以及药物治疗。鉴于美国没有批准临床使用的特定药物治疗，下面的介绍侧重于技术措施和物理障碍。

●技术措施限制或预防最初的腹膜损伤。

●阻隔剂主要作为纤维蛋白包被的腹膜表面之间的物理分离，易于粘附。阻隔剂可以是固体或液体材料。

●药物治疗可以局部或全身给药，干扰或改变腹膜对损伤的反应。

手术技巧：

温和的组织处理：良好的手术技术是防止粘连形成的第一道防线。

细致的止血和温和，极少的组织处理对于限制初始腹膜损伤的程度非常重要。通过最小化创伤，出血和局部缺血，以及通过频繁冲洗保持手术区湿润以防止组织变干，可以防止对浆膜的损害。

传统的剖腹手术海绵可能具有磨蚀性，应避免使用。许多骨盆外科医生将这些海绵放在无菌塑料袋中，从而防止编织布在需要包装时接触腹膜。

在进入腹膜腔之前从手套中去除滑石或淀粉是一种简单但通常被忽略的措施，其消除了易感性可导致粘连形成的**源。应尽量减少潜在反应性异物（例如过量缝合材料，棉绒，滑石）的引入，以减少纤维蛋白沉积的nidi数量。应尽可能使用精细的非反应性缝合材料;腹部应避免使用纤维性丝线缝合线。

无论腹膜切开术后腹膜是否重新接近，粘连的发生率都是相似的。尽管通常不需要关闭壁腹膜，但在需要时，应使用精细的可吸收缝合线。诸如聚乳酸的缝合材料**很少的组织反应性，因此优于更具反应性的材料，例如铬肠线或丝线。

腹腔镜手术：

腹腔镜手术在开放式腹部手术方面具有一定的优势，即粘连形成。与剖腹手术相比，腹部切口较小，组织处理较少，暴露于异物，所有这些都有助于减少组织创伤，从而降低粘连形成的风险。

物理屏障：

物理屏障包括固体材料（可吸收的片材，不可吸收的假体材料）和引入腹部的粘性流体。所有这些都旨在保持手术后前五至七天内受损的腹膜表面分离，直到再次上皮形成后。尽管障碍似乎限制了粘连形成的程度，但是它们是否通过降低肠梗阻，不孕和慢性腹部或盆腔疼痛的风险来改善临床重要结果。

增加物理障碍并非没有风险或成本。下面描述的屏障的使用延长了手术时间，这增加了医院成本，这进一步加上了产品本身的成本，估计每个手术总计400到700美元。然而，当这些障碍完成他们的目标时，避免未来手术的好处超过了这些问题。

固体屏障（片）：

目前两种可吸收的膜片可商购获得。一种是氧化再生纤维素片。第二种是透明质酸钠基基羧甲基纤维素片。两者对于防止它们所施用的表面之间的粘连似乎是安全有效的，但是有些难以处理并且不能防止在腹部内的其他部位形成粘连。此外，还发现一种不可吸收的固体屏障（膨体聚四氟乙烯）可以防止临床研究中的粘连。

透明质酸片：

透明质酸片是透明的，可吸收的膜，持续七天，在此期间它们可以防止创伤组织的并置。屏障是脆性薄膜，当以锐角弯曲时易于破裂，使其不适合腹腔镜应用。

透明质酸羧甲基纤维素：

大小约5×6英寸。术中可以切割成所需的形状，并在手术部位上用赶紧的器械小心地涂抹材料。在最终放置之前应注意避免接触内脏和其他组织，并且最好使用器械施加屏障，因为膜很容易粘到手套上并移位。然后小心地除去薄膜上的纸，将膜保持在手术部位;缝合是不必要的。

氧化再生纤维素：

氧化再生纤维素（ORC）是一种常用的可吸收佐剂，用于止血。ORC创造了一个临时屏障，可以在应用于受伤组织时防止粘连。使用松散编织产品的初步研究尚无定论，但提出了一些好处。随后修改ORC屏障的编织以创建当前使用的ORC产品。该材料可有效减少术后粘连，因为它会在一定时间内被吸收，这可能会让足够的时间使纤维蛋白凝块溶解并使受创伤的腹膜再上皮化。

在施用后两周内，屏障被降解和吸收。应用需要几个步骤：

●手术部位应表现出正常的止血，并且没有血液，这会降低ORC的有效性。

●将患者置于反特伦德伦堡位置后，应通过轻柔抽吸从腹膜腔中取出多余的液体。

●药物应完全覆盖手术部位的受影响区域，并可用无菌冲洗液轻轻润湿，以帮助保持其位置。缝合是不必要的。

膨胀聚四氟乙烯：

膨胀聚四氟乙烯是一种不可吸收的柔性修复材料，用于各种手术重建。修剪ePTFE以使**区域重叠1cm，并用不可吸收的缝合线（通常为7-0或8-0尼龙或聚丙烯）缝合到位。

液体屏障（滴注）

聚乙二醇-聚乙二醇粘合屏障是一种合成水凝胶，在将两种聚乙二醇基（PEG）液体溶液同时喷洒到目标组织上后数秒内形成。溶液之间的交联形成可吸收的，柔韧的，粘附的凝胶屏障，其在降解成其组分之前保持完整五至七天，然后其被再吸收并通过肾脏排泄。

Icodextrin溶液：

艾考糊精的4％等渗溶液是具有延长的腹膜停留时间的α-1,4葡萄糖聚合物。它在手术期间用作冲洗液（最小100mL/30分钟），是最有希望用于预防粘连的术中滴注剂。它可以在腹腔镜粘连溶解后使用，并且是美国唯一批准用于预防妇科腹腔镜检查中的腹膜粘连的药剂。

完成手术后，取出所有冲洗剂，将4毫升新鲜的艾考糊精4％滴注到腹膜腔内，留下作为液体储库。溶液通过淋巴系统缓慢吸收，被淀粉酶分解，并在长达4天的时间内代谢为葡萄糖（每升滴注40克），因此在粘连时愈合期间起到创伤组织表面的作用。通常会形成。对已知或怀疑对基于玉米淀粉的聚合物（例如艾考糊精，或麦芽糖或异麦芽糖不耐症或糖原贮积病）过敏的患者禁用。腹部-盆腔感染严重时禁忌使用。

物理障碍的有效性：

减少粘连阻塞：

几种阻隔剂似乎可有效降低粘连的发生率和程度，但只有透明质酸片才能有效降低粘连性肠梗阻的发生率。

提高生育能力：

粘连屏障（氧化再生纤维素，ePTFE，滴注剂）对妇科手术后妇女流产或妊娠率的影响尚不清楚。虽然许多研究已经研究了替代终点，如粘连或生育能力评分，但大多数研究尚未研究粘连屏障对受孕，流产或活产率的影响。目前，没有证据表明使用粘连屏障可以提高怀孕率或活产率。

对宫腔镜手术后抗粘连屏障凝胶与另一种屏障凝胶，安慰剂或无辅助治疗进行比较的五项试验的综述仅包括一项报告怀孕或活产（但不是流产）率的小型研究;虽然新粘连的发生率降低，但任何更重要的临床结果都没有差异。需要更精心设计和充分动力的随机研究来评估使用任何抗粘连屏障是否可以改善生殖结果。