解读“宫颈癌临床实践指南”更新（2019，NCCN）

关于宫颈癌的临床实践指南，国内大多数参考美国**综合癌症网络（NCCN）公布的“指南”，这个“指南”自2009年逐渐引入我国，成为国内指导宫颈癌治疗的首选“指南”。NCCN基本上是每年公布一次，在内容上也是逐年更新。2019版的《宫颈癌临床实践指南（第1版）》也已公布。现对其内容更新部分进行简要解读，供同行们参考：

一、ⅠB2期及以上宫颈癌术前检查可行麻醉下膀胱镜检查。认为有极少数的患者可能会出现膀胱转移，术前做膀胱镜检查，可以更好地指导手术方式的制定，以免造成漏诊，或者是不必要的再次手术。这一点在国内的有关指南中近几年也已经是提出来了，有报道，ⅠB2期宫颈癌中，有近2%左右的患者，累及膀胱浆膜层，甚至是膀胱粘膜层，有的可能会出现明显的血尿。

二、ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期初始治疗：对于需要保留生育功能者可选择锥切+盆腔淋巴结切除术；不保留生育功能者可选择次广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，但腹主动脉旁淋巴结不需要处理，也不需要取样，认为意义不大。

三、腹主动脉旁淋巴结切除一般在肠系膜下动脉（IMA）下水平进行，而不需要位置太高，以免手术创伤太大；若是需要更广范围的切除，需要根据临床和影像学结果来决定。

四、手术分期提示腹主动脉旁淋巴结阳性，后经影像学或病理活检证实不存在远处转移的患者，术后辅助治疗推荐为：延伸野外照射+顺铂为基础的同步化疗±**后装放疗，放疗范围就过去有所扩大。

五、广泛性子宫切除术可选择经腹、腹腔镜或机器人技术。另外，专业的机构近期有随机对照研究显示，早期宫颈癌患者经腹腔镜手术生存结局较开腹手术差，存在手术可能不彻底的情况，因此术前需将不同手术方法的风险和益处明确告知患者，可以由患者自行决定。

六、、意外发现的ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润或ⅠA2、ⅠB1期宫颈癌，如切缘阴性且影像学无阳性发现者，可选择放疗，作为主要的辅助治疗办法；或者是行宫旁广泛性切除加**上段切除+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样，但需要征得患者同意。

七、顺铂/吉西他滨联合方案不再纳入复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。这种情况，目前在国内开展的并不多。

八、放疗原则新增一项：对于宫旁或盆壁大的病灶，可先行全盆放疗治疗，待病灶明显减少后，再给予宫旁加量1~2次比较合适。