肩袖损伤的诊断与治疗

骨科 骨关节科 2018-10-13 09:00  浏览 :1831
导读肩袖损伤的非手术治疗方法包括:休息、给予NSIADS消炎镇痛药物、物理疗法、局部封闭和各种有利于肌肉力量及功能恢复和练习的综合康复方法。其核心问题是避免肩部再受过度应力作用,锻炼肩部肌肉,以恢复肩袖和三角肌力的平衡。如果保守治疗无效则考虑手术治疗。

肩袖损伤在中老年和肩关节创伤中比较常见,其发病率占肩关节疾患的17%一41%,肩袖损伤是引起肩痛的一个重要原因。由于过去对其认识不足,加之缺乏有效的诊断手段,多笼统的诊断为肩周炎,治疗效果欠佳。近年来由于影像学和关节镜技术的发展,促进了肩关节疾患的诊断和治疗,大大提高了本病的准确诊断率和治疗成功率。

一、肩袖的构成

肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称,位于肩峰和三角肌下方,与关节囊紧密相连。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近,维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能,严重影响上肢外展功能。肩袖肌的作用以冈上肌最为重要,也最容易损伤。可以说肩袖肌有支持和稳定肩肱关节、维持肩关节腔的密闭功能、保持滑液对关节软骨的营养的作用,如果肩袖破损将继发骨性关节炎。

二、肩袖损伤的诊断

1.肩袖损伤的病因

目前认为肩袖损伤的病因主要有两个,一个是退变和外伤学说,一个是撞击学说。

(1)退变和外伤学说:

肩袖退变是全身各部位退变的一部分。过度磨损是造成肩袖损伤的一个主要因素,有人进行肩袖血管造影发现,离冈上、冈下肌止点处均有明显的缺血表现,这些乏血管区是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。

(2)撞击学说:

该学说是由Neer提出,他认为的肩袖撕裂是由于肩峰下撞击所致,肪骨大结节、肩锁关节增生肥大,骨赘形成、低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形、肩袖肌腱的肥大以及异常的咏肩弓是发生撞击征的主要病理因素。当肩关节外展上举时,肩袖受到肩峰和喙肩弓反复的、微小的撞击和拉伸,肩峰前下方骨赘形成,使肩袖撞击发生充血水肿、变性乃至冈上肌腱断裂。

2.肩袖损伤的症状

肩关节疼痛是肩袖损伤的早期症状,最典型的疼痛是颈肩部的夜间疼和“过顶位”活动受限,当患肢高举超过自己头顶时疼痛。肩关节疼痛多数发生在劳作后剧烈疼痛,体息后症状减轻。疼痛以肩关节前方及三角肌区明显。搬运重物、肩部剧烈活动或创伤是本病常见诱发因素。其次肩袖损伤还可有不同程度的肩关节无力和功能障碍,由于肩关节疼痛和病史较长,肩关节活动受限,肩周肌肉出现不同程度的废用性萎缩,以冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩明显。

肩袖损伤的诊断与治疗图片来源:123RF
3.肩袖损伤的检查

(1)专科检查

a.肩关节活动度:检查患者肩关节的前屈范围、检查患者肩关节的外展范围、检查患者肩关节的0度中立位外旋范围、检查患者肩关节的90度位外旋、内旋范围、检查患者大拇指能够伸到自己身体背部的最高位置。

b.肌力检查:相应地检查肩关节外旋、外展、内旋的主动及被动肌力.

c.特殊检查:

(a)Jobesign:

在肩胛骨平面保持手臂内旋,抗阻力上举弱或疼痛为阳性表现,提示冈上肌损伤。

(b)Lagsign:

患者肩关节被动体侧外旋致最大角度,撤去外力无法维持此位置而迅速内旋为阳性表现,提示冈下肌-小圆肌损伤。

(c)吹号征:

正常做吹号姿势需要一定程度的肩关节外旋,如果主动外旋肌力丧失需要外展肩关节以代偿,则为阳性表现,提示冈下肌-小圆肌损伤。

(d)Lift-off试验:

患者手放于背侧并离开身体,撤去外力无法维持此位置贴向躯干为阳性表现,提示肩胛下肌损伤。

(e)上臂坠落试验:

患者因上肢不能主动上举或疼痛、无力而不能持住患肢而坠落为阳性表现,提示冈上肌损伤。

(f)撞击征检查:

Neersign:患者在肩胛骨平面保持手臂内旋做肩关节上举过程中诱发疼痛,手臂外旋做肩关节上举不能诱发疼痛或疼痛减轻为阳性表现。

Hawkinsign:患者肩关节前屈90度,屈肘90度,内旋肩关节诱发疼痛为阳性表现。

(2)影像学检查

a.x线检查虽对肩袖损伤无直接诊断意义,但可显示肩峰下和肩锁关节退变或骨赘形成,低位肩峰或肩峰前下方钩状畸形以及胧骨头旋转或后脱位等情况,均提示有肩袖损伤可能,可进一步行肩关节造影或检查。

b.超声诊断:超声诊断肩袖损伤的优点是无创伤性、可动态观察、可重复性及准确率高,能发现冈上肌以外的其它肩袖肌腱的撕裂;能同时对脓二头肌长头键疾患作出诊断。目前超声诊断主要用于较明显的撕裂伤,而对部分撕裂和小的全厚撕裂易出现假阳性或假阴性。

c.肩关节造影:肩关节腔造影作为一种对肩袖损伤的影像学诊断方法之一,特别是对全层肩袖损伤有较高的准确性、敏感性的特异性。

d.磁共振检查:MIR是目前临床诊断肩袖损伤常用的方法。MIR对人体无创伤,具有非侵人性,可进行多维扫描,良好的对比度和软组织分辨率,诊断准确率较高,且能多平面成像,可观察肩袖肌腔及其损伤情况,尤其是对肩袖部分撕裂的诊断MIR优于肩关节造影。

三.肩袖损伤的治疗

1.保守治疗

对病程较短(3个月内)、撕裂较小、Neer分期I期的患者、老年人对肩部功能要求不高者,改变运动方式,采用非手术治疗。肩袖损伤的非手术治疗方法包括:休息、给予NSIADS消炎镇痛药物、物理疗法、局部封闭和各种有利于肌肉力量及功能恢复和练习的综合康复方法。其核心问题是避免肩部再受过度应力作用,锻炼肩部肌肉,以恢复肩袖和三角肌力的平衡。如果保守治疗无效则考虑手术治疗。

2.手术治疗

3.关节镜治疗

关节镜下治疗肩袖损伤有如下优点:

①能对盂肱关节腔进行全方位检查,对病变原因、病理变化作出较全面、客观、准确的评估;

②具有软组织创伤小、恢复快,尤其避免了三角肌的剥离;

③既能作为一种诊断方法,又能直接在镜下手术修补;

④同时治疗关节内并存的损伤与病变;

⑤术后疼痛较轻,可以更早的进行功能锻炼。



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韩冰 骨科-骨关节科|医师
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