“调皮”的速尿

这是今年夏天接诊的一个病人，因为速尿的使用引起了一些不必要的麻烦，作为经验教训，在这里写出来，让大家看看，算是个人的一点心得。好了，闲话少说，直接说主题：

今年的8月19日是今年夏季最热的一天，户外最高气温达到了38度，而且之前的户外35度以上高温天气已经持续了一周。长时间的高温酷暑天气，使得很多人都出现了中暑状况，尤其是老人，每天都要接好几个中暑的病人。

这天晚上正在值班，突然接到急救调度电话：魏湾镇东辛庄村出现老人昏迷，急需抢救。电话还没挂断，我就跑步跳上了救护车，上车之就说：今天已经差不多接了十个中暑的病人了，这一个恐怕又是。一路无事，到达现场之后，单看现场，就印证了我的猜测：很普通的四建农村砖房，一个60多岁的老人躺在里屋的床上，房间只有南面墙上一个窗子，而且还是关着，一进到屋子里面，就感觉好热，而且是闷热。查看病人：抽搐状态，身体抖动，压眶反射阴性；双侧瞳孔扩大，直径约三毫米，对光反射迟钝；双侧巴宾斯基征、查多克征阴性。用手一摸皮肤烫烫的，急测体温39.8摄氏度；这时候血压也出来了：210/120mmHg；心电图检查无异常，血糖5.9mmol/l，呼吸：28次/分，心律：118次/分，血氧饱和度93%。询问病史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认脑梗死、脑出血病史。看完病人之后，第一个反应就是：中暑、癫痫、高血压。紧急嘱咐护理人员立即开通静脉通路，紧急**2mg，肌肉注射。同时同病人家属进行沟通：这个病人现在是深昏迷状况，高热、抽搐、高血压，双侧瞳孔出现散大，考虑有热衰竭的状况；病情很危重，应该尽快送医院进行治疗。病人家属表示要尽力抢救，马上转运。

上车之后，患者抽搐停止，肢体抖动消失，再测量血压：208/123mmHg。看到如此高的血压，立即下了医嘱：速尿20毫克，入壶，立即执行；速尿20毫克，入液，立即执行。事发的地点距离医院有30公里的路程，车子用了20分钟就到了。到了医院之后病人还算稳定，测量生命体征：体温:39.6℃，心律：118次/分，呼吸：28次/分，血压：180/90mmHg，血氧饱和度95%。再次复查心电图：正常，急诊头颅ct检查：未见异常。结合临床表现已及病史来看，可以确诊为中暑、热衰竭。马上收入院治疗。开始的时候病情还算稳定，谁知一个小时之后病人血压突然降到了80/60mmHg。

这不是一个高血压的病人吗？

怎么血压下降如此之快，我心理起了疑惑。再次询问病史，患者之前没有高血压的状况，仔细回顾了病人的整体情况，突然想到：速尿，血压的下降是由于速尿使用引起来的，之前的高血压状况是中暑抽搐、肌肉紧张所引起的。

想到这里，立即决定：迅速补液。于是开辟第二条静脉通路，紧急补液1000ml，半小时后，血压90/63mmHg，仍然较低，于是再补1000ml。经过了接近三个小时的治疗，患者血压终于上来了，达到118/80mmHg。而且冰块使用等物理降温的处理，体温也有所下降，到了37℃。后来经过血滤等相关的治疗，患者住院五天之后病情好转出院。

经过这个病人的治疗，个人的一个心得就是：

中暑病人所发生的抽搐、高血压表现，其发病机制是中暑反应，并不是真正的癫痫与高血压，所以这种情况下关键的治疗是降低体温，而不是镇静、降血压，所以最主要的治疗措施是补液降温；不应该使用**等镇静剂，更不应该使用速尿进行降压，否则就会引起速尿副作用：血压下降。

速尿学名**，其药理作用主要有三个方面：

第一，通过抑制肾小管对钠离子的重吸收而明显增加排尿数量，而且这个作用是很强大的，正常情况下，速尿可以使肾小管对钠离子重吸收由原来的99.4%下降到70%，正常大剂量使用情况下，排尿量可以达到每分钟30到40毫升。同时还可以使尿中钠离子、钾离子、氯离子、镁离子、钙离子的排出增加，可以排出大量接近于等渗的尿液。

第二，血管的扩张作用，速尿可以通过对血管的调节而影响血流动力学，从而迅速增加全身静脉血容量，可以起到降血压、减轻组织水肿等作用。

第三，速尿还可以通过降低血管对血管收缩因子的反应，增加引起血管舒张的前列腺素类的生成，以及对动脉阻力血管产生钾离子通道的开放等作用，增加肾血流量，从而间接达到增加排尿量、降低血压的目的。

而且速尿药物使用之后能够迅速被吸收，口服30分钟内、静脉注射5分钟内就可以生效，一般维持2到3个小时。所以这个病人治疗了将近三个小时，才使血压恢复到正常状况。

但是以上数病人为例，还要从另外的一个角度来看：

当时病人的血压已经达到208/123mmHg，如果不即使进行降血压的治疗，血压持续在一个较高的水平，有可能会引发脑出血等比较危急病变，是速尿之后防止了这种状况的发生，起到了一定的治疗作用。但是因为药物使用方式、剂量的选择等因素，使得血压下降较快，从而引起了后面一系列的麻烦。所以针对这个病人，个人的建议为可以小剂量缓慢使用速尿，既能将血压逐渐下降，不至于发生脑出血等继发性的病变，也可以防止因血压下降过快而引发其他的情况。

通过这件事，也正应了古人的那句老话：“水能载舟，亦能覆舟”，在临床当中药物的使用也是一样的，合理使用能够起到治疗作用，而不合理的使用可以带来一系列不必要的麻烦。速尿就像调皮的小孩子一样，需要我们正确合理的使用，才能发挥更大的效力。