局部进展性肾癌的治疗临床选择

局部进展性肾癌在临床上还是肾癌的一种类型，从名字我们就能大概知道其特点，肿瘤没有发生远处脏器的转移，但是有局部的进展。它准确的定义是伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉癌栓或（和）下腔静脉癌栓或（和）肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的癌。

TNM的分期就是指T1N1MO、T2N1MO、T3N0MO及T3N1MO，从其定义及分期我们大概可以得知这种肾癌的预后较局限性肾癌较差，较晚期远处转移性肾癌要好。其治疗选择方面和远处转移性肾癌相比还是有一定的不同的，局部进展性肾癌的主要治疗方法还是首选根治性手术治疗。如果合并有淋巴结或（和）静脉癌栓，则手术步骤就会增加，手术难度也会增加。对于术后的辅助治疗如何选择目前仍没有标准方案，主要还是根据患者的具体情况。

如果患者有区域淋巴结的侵犯，而没有远处转移，选择区域淋巴结清扫对患者是有益的。但是患者如果有区域淋巴结的转移一般都会有远处转移，因此在对于有区域淋巴结转移的患者要充分评估有没有远处转移。综合考虑就是对于有区域淋巴结转移的局部进展性肾癌首选根治性手术切除患肾，加上区域淋巴结或扩大淋巴结清扫，为了防止复发和转移，提高生存期，术后可再给予靶向药物治疗。

静脉癌栓是局部进展性肾癌的另一种表现形式，癌栓的长度和癌栓是否侵犯静脉壁与预后有着直接的关系。

这类患者的手术治疗的难度就相对较大，在肾癌根治术的基础上需要取癌栓。如果术中发生癌栓脱落，则会引起肺动脉栓塞，后果很严重。在做这个手术的时候一定要准备充分，并且要对癌栓进行分级。

目前最常用的分级方法是梅奥诊所的五级分类法：

0级是指癌栓局限在肾静脉内；

1级是指癌栓侵入下腔静脉内，癌栓顶端距肾静脉开口小于2公分；

2级是侵入肝静脉水平以下的腔静脉内，癌栓顶端距肾静脉开口处大于2公分；

3级癌栓达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；

4级就是癌栓癌栓侵犯膈肌以上的下腔静脉。

术前主要用于评级的影像学检查就是CT或核磁。这五级对于预后和手术难度的影响是不一样的，尤其是手术难度。还需要注意的就是癌栓有没有侵犯静脉壁内，如果侵犯静脉壁，建议将侵犯的这段静脉切除。以往这个手术术式都是开放居多，现在微创技术的发展，对于一些能够熟练运用腹腔镜手术的医生腹腔镜也是可以选择的。

这个手术往往还需要血管外科的合作，对于麻醉等要求也较高，术前需要和患者家属充分交代风险。有静脉癌栓侵犯的患者术后也建议行靶向药物治疗，进一步提高患者的生存期。