与我擦肩而过的**-------脑干梗死

俗话说，”常在河边走，哪能不湿鞋”，自从干了几点这一行才，越来越认识到医疗风险真是无处不在呀。好了，咱们以前有话就说，直奔主题：

还是2016年的夏天，我刚刚轮转院前急救才几天的时间，就差点遇到了一例医疗**。8月的一天晚上，接到急救电话：金郝庄有一个老人晕厥，急需救治。赶紧出车，下车现场：四五个中年人围着一个老人坐在门厅、中间。上前询问：老人85岁，半小时之前与平静状态下突然出现晕厥，约一分钟自行恢复意识，整个发病过程没有出现抽搐、口吐白沫，无大小便失禁，恢复之后神志清楚，无意识障碍，无头晕头痛，无恶心呕吐，无肢体麻木无力。查体：P:68次/分,R:18次/分,BP:143/95mmhg，SpO2：93%。神志清楚，言语清晰、流利，记忆力、计算力、定向力基本正。双眼睑无下垂，双眼球各向运动充分，未见震颤及复视，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射存在。双侧额纹对称，鼻唇沟等深浅，无口角下垂，双耳听力正常。口沿无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑，双侧咽反射正常；伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，无不自主运动。Rombergsign阴性，双侧指鼻试验、快复轮替动作、跟-膝-胫试验正常，全身深、浅感觉对称存在。双侧Hoffmann征阴性，双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射(++)，双侧膝腱反射、踝反射(++)。双侧Chaddock'ssign、Babinski'ssign未引出。颈部无抵抗，Brudzinski、Kernig征阴性。家属叙述老人既往身体健康，没有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

虽然病人的一般情况较好，但是考虑病人年龄较高，为了安全，所以使用担架抬其上车。一路之上病情比较平稳，只是血氧饱和度始终维持在92到94%之间，没有达到95%的正常数值。

到达医院、进入急诊室交接病情之后，我就离开了，就在我离开不到五分钟的时间内，病情出现了大反转：

急诊科的大夫通过简单查体之后，诊断为晕厥待查。因为病人一般情况较好，所以让病人及其家属自行去做头颅CT检查。CT室门口距离急诊室的门口大约五六十米，由一条走廊连接，当病人走到距离CT室门口十米远、马上进入CT室大门的地方，病人突然晕倒在地。病人家属立即乱作一团、大喊大叫，急诊科大夫听到喊叫立即冲了过去，查看病人：双侧瞳孔散大、对光反射消失，双侧颈动脉搏动消失，听诊心脏无跳动，无自主呼吸，判断为急性呼吸心跳骤停，紧急给予心肺复苏治疗。很可惜，经过了半个小时的抢救，病人生命未能挽回。就这样，一个死亡病例、医疗**与我擦肩而过。死者家属要求医院赔偿：死者由担架抬上救护车，但是急诊科的医生让病人自行前往CT室接受检查，结果病人就死在了去CT室的路上，这是由于急诊科的医生误诊、没有意识到病人危重病情导致的，假如能像院前急救的处理措施一样抬着病人去CT室，肯定就不会死的。

这是什么道理？医生不是神仙，任何人都无法预测下一秒的事情，何况是疾病。这里我们不去讨论**的结果，单单就死亡原因尽心分析：死亡原因是什么？有没有证据？能有什么经验教训？

脑干梗死！我认为这就是病人的最可能致死原因，支持证据就是那个看似正常的血氧饱和度以及晕厥。

脑干梗死（brainsteminfarction），是脑梗死的一种，也是最严重的一种。脑干梗死是指椎-基底动脉及其分支血管因动脉硬化、栓塞、痉挛，炎症，导致上述动脉狭窄或闭塞而引起的中脑、脑桥、延髓缺血，从而出现相应的神经系统症状和体征。严重者常可危及生命。脑干梗塞最常见于脑桥，主要病理改变是脑软化，多见于中老年人，常常有高血压动脉硬化或基底动脉供血不足病史。脑干梗塞发病较急，主要表现为偏瘫或四肢瘫，吞咽及发音困难，高热，意识障碍（昏迷、缄默症等）。由于受累血管不同引起不同部位的梗死，表现各种交叉性瘫痪。这个病人的病变部位可能是基底动脉主干。基底动脉主干闭塞，表现为眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难及共济失调等，病情进展迅速而出现球麻痹、四肢瘫、昏迷、中枢性高热、应激性溃疡，常导致死亡。^[1]

晕厥是因各种原因导致一过性脑供血不足引起的意识障碍。虽然导致晕厥的原因很多，而且晕厥病人大多数预后良好，但是因为其发病机制为脑供血的不足，所以对于任何晕厥病人，不论其发生时间长短如何、预后状况如何，都不能放松警惕，都要查找病因。

脑干自下面上可分为延髓、桥脑、中脑和间脑，而呼吸中枢就在延髓。延髓中有产生节律性呼吸的基本中枢，发生梗死之后，呼吸功能受到抑制，肺泡中的氧气进入血液循环中的数量就会减少，从而出现血氧饱和度下降的状况，因为发病时间段，并且病人发病之后没有发生体力活动，所以血氧饱和度只是轻微下降，但是不会达到95%的正常数值。急诊科大夫正是因为忽略了这一个细微的变化，从而放松了警惕，发生了不该发生的事情。而我，则是抱着“小心驶得万年船”的心态，坚持安全第一，自始至终未让病人活动，才使得事故发生的时间向后延迟、小心避过了一次事故。否则，事发地点就可能转移到急救车上了。

这也就可以看出，不论什么样的病人，都要小心对待，都要当做危重病人对待，记得一位院前急救的先辈曾说过：“我接诊的病人，上车之后都按照高危病人处理，因为我不能预料一秒钟之后的病情。”这句话，应给值得每一名医务工作者深思学习。

注：[1]《神经病学》，第2版，吴江主编，2005年8月第1版。