输卵管妊娠保守治疗的心得体会

输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。输卵管官腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发生输卵管妊娠流产；输卵管妊娠破裂；输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织站连，形成陈旧性宫外孕；无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活着，若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。近年来，随着临床检查设备的日益完善，此病的临床检出率逐渐增高，能够早发现，早起诊断，早期治疗。对于输卵管妊娠的治疗，常规的传统的方法是手术治疗，切除部分输卵管。然而手术风险高，麻醉风险大，容易造成周围脏器的副损伤。

西医诊断标准：

参考《妇产科学》第七版中输卵管妊娠相关内容的诊断标准。

①患者可出现停经史或无明显停经史，下腹部突发隐痛或剧烈疼痛，发生晕厥与休克，自觉腹部有包块出现，出现**不规则出血情况；

②临床检查下腹部有压痛、反跳痛，叩诊有移动性浊音，**后穹窿有触痛，穿刺可抽出不凝血，子宫一侧或后方可触及包块；

③辅助检查妊娠试验呈阳性，但B超检查宫内未见妊娠囊或发现子宫一侧附件处有包块或子宫直肠陷凹有积液，血液检查血β-HCG超过正常范围。

对于①患者生命体征正常，不存在腹腔内活动性出血，无严重肝肾功能障碍，血液常规检查结果正常，无血液系统相关疾病；②输卵管妊娠，妊娠囊未破裂，无明显剧烈持续性腹痛，输卵管处妊娠囊直径小于4cm;③血β-HCG小于2000U/L;④患者强烈要求保留生育能力，可选择保守治疗。

给予米非司酮、甲氨蝶呤联合应用，米非司酮片50mg,口服，每日2次，连续三天；甲氨蝶呤0.4mg/(kg.d),每日一次，肌肉注射，连续5天。治疗期间严密观察两组患者生命体征，专科表现，下腹痛及**流血情况，在治疗第4日和第7日测血清β-HCG，每周行**彩超观察输卵管包块大小。对于病情加重，效果不佳患者积极进行手术治疗。

由于输卵管妊娠常有剧烈疼痛，且危险性高，一旦输卵管妊娠破裂，会引起患者出血、休克、甚至死亡等严重后果，已受到医护人员以及育龄妇女及社会家庭的重视。传统治疗采用的输卵管部分切除术，往往造成患者生育能力的损伤甚至丧失，因而输卵管妊娠药物保守治疗更加受到重视。因非手术治疗较传统手术痛苦小、疗效好，能够最大限度的保留患侧输卵管功能及患侧子宫附件功能，从而保留患者的生育能力，为患者提供了更多的受孕机会，故可满足患者的生育要求。本研究中采用米非司酮片和甲氨蝶呤联合使用取得明显的临床效果。

米非司酮片是一种孕酮拮抗剂，具有终止早孕、抗受精卵着床、诱导月经的作用，可以竞争结合孕酮受体，抑制其活性，继而使绒毛组织变性、坏死、脱落，导致流产，它也可以直接作用于胚胎的绒毛滋养细胞，抑制其分化、增值，促进细胞萎缩凋亡，降低其粘附能力，促进坏死组织脱落。

甲氨蝶呤是一种抗代谢药，其性质属于叶酸拮抗剂，在细胞内二氢叶酸转化为四氢叶酸过程中，甲氨蝶呤可与二氢叶酸还原酶结合，因而阻断其过程，从而嘌呤与嘧啶的合成被抑制。而胚胎发育需要DNA的合成和胚胎滋养细胞分裂，这些都离不开细胞内的嘌呤与嘧啶，不仅如此，胚胎滋养细胞还对甲氨蝶呤十分敏感，此药的应用最终导致胚胎停止发育或死亡，绒毛变性或坏死，最终整个胚胎被机体组织逐渐吸收。米非司酮和甲氨蝶呤二者终止妊娠的方式不同，联合使用具有协同作用，可以增强终止妊娠的效果.

米非司酮片、甲氨蝶呤联合治疗输卵管妊娠可获得显著地临床效果，更早的恢复月经，更早的恢复卵巢功能，更早的疏通输卵管，提高患者的生育要求，提高了患者的生活质量，值得临床推广。