近年来腰硬联合麻醉(CSEA)已普遍应用于剖宫产手术的麻醉。CSEA发挥了脊麻用药量小，起效快，效果确切的优点，又可发挥连续硬膜外麻醉的灵活性，且可用于术后硬膜外镇痛；但是剖宫产术的麻醉方式选择取决于手术紧急程度、产妇和胎儿状况等因素。紧急情况下可行全麻或者局部浸润麻醉下取出胎儿后再行全麻等措施。先看一例病例报告。
病例资料：
患者女，31岁，70kg，163cm，因“G2P1G39W+6LOA单活胎先兆临产”在入院。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等病史，无家族癫痫史；2008年剖宫产一男婴；体检：生命体征正常。术前检查：查血血红蛋白93g/l，N78.3%，L13.4%，凝血功能及免疫学检查均正常，随机血糖7.1mmol/l；尿检示蛋白（+）。心电图示PR间期缩短；彩超示：晚孕头位单活胎，后壁3级胎盘，胎儿脐带绕颈2周，胎儿心率增快；产科检查：宫高：31厘米，腹围：100厘米，胎心143次/分，无宫缩，宫颈未消，宫口未开，先露头，阴道无流血流水。骨盆外测量：棘间：24厘米，嵴间：27厘米，骶耻外径：18厘米，坐骨结节间径：9.0厘米。
麻醉经过：
患者禁食禁饮后于8:30急诊入室，入室血压120/80mmHg，心率80bpm，预充500毫升706代血浆后，右侧卧位取L3—4穿刺，行腰硬联合麻醉，腰麻药物：0.75%布比卡因1.3毫升（约10毫克）加0.3毫升枸橼酸芬太尼（0.03毫克枸橼酸芬太尼），注药完毕后头向置入硬膜外导管回抽无脑脊液及血液后妥善固定。9点手术开始，切皮时患者诉感疼痛，等待5min，调节手术床后好转（硬膜外未加注药品），于9:12取出一活女婴，Apgar评分9分。在胎儿取出后催产素20U子宫肌层注射，给予催产素10U静脉滴注，60滴/min；剥离胎盘时监护仪报警，饱和度已由100%降至70%，患者抽搐，口吐白沫，呼之不应，测血压80/40mmHg，随之心电图呈直线，监护仪报警，立即停止手术，手术者开始按压，麻醉医生开始麻醉机面罩加压给氧准备气管插管，大约2min后患者呼吸恢复，心音可闻及，血压仍偏低90/43mmHg，上级医生怀疑羊水栓塞，指示给予激素（地米5毫克静脉注射，氢可100毫克缓慢静滴），产妇随后意识完全清醒，呼吸心跳恢复，对刚才情况无记忆，遂继续手术，术毕ICU继续治疗观察。术后肝功能严重受损，患者一周后康复出院，婴儿体健。
术后讨论：
对于产妇在胎儿取出后丧失意识心跳呼吸骤停主要原因一直存在争议，有人支持羊水栓塞，但是大多数人认为属于循环虚脱引起的心跳骤停，笔者支持后者，浅析如下：
1，首先产妇麻醉选择并无原则错误，如无禁忌，椎管内麻醉乃剖宫产术的首选，只要得当，腰硬联合不失为一种较优选择；有人认为脊麻容易引起血压下降，认为持续硬膜外麻醉优于脊麻，有关脊麻后一过性血压下降，可采用脊麻超前扩容的方法，先输入平衡液或代血浆500毫升，必要时给予麻黄碱或去氧肾上腺素或甲氧明治疗。笔者18年来，剖宫产麻醉选择腰硬联合，并预注甲氧明，预充胶体500毫升，未见明显低血压发生；
2，笔者不支持甚至反对腰麻药里加芬太尼或者其它药品，因为佐剂防腐剂以及未知的神经损害，笔者认为还是按照说明书应用局麻药比较安全，此例芬太尼0.03毫克对应不至于引起呼吸停止；另外笔者觉得局麻药浓度过高，容易导致高阻滞平面，也容易神经损伤，0.5%布比卡因用于剖宫产比较安全；
3，此例是剥离胎盘时发生，可能和当时血压低有关，因是无创血压，无法得知当时患者的准确血压，严重低血压导致心跳骤停。这是腰麻用于足月剖宫产手术最为常见，也是最最致命的严重并发症。足月临产妇在腰麻后出现严重低血压的机理，可以解释为：（1）阻滞平面过高——布比卡因阻滞平面出现较慢，固定时间约需至少15min（～20min），在此段时间内平面还会继续慢慢上升，危险就在于此，导致交感神经广泛阻滞，循环系统急性失代偿。（2）仰卧低血压综合征，回心血量骤减，心肌突然缺血。（3）出胎时按压可能导致平面进一步上升，血管扩张，出胎后又解除下腔静脉压迫，回心血量骤降加上平面过高导致的心脏抑制，从而引起心脏骤停。对策：重在预防！一旦血压骤降，处理稍有延迟，往往母子双亡！此例对产妇血压未紧密关注导致产妇心跳呼吸骤停。
4，心跳呼吸骤停，经简单抢救（仅麻黄素，未及使用其它措施如气管插管肾上腺素等）下，呼吸最先恢复，跟着循环恢复，之后病人的全身情况也顺利恢复而无特异。据上述心跳呼吸恢复过程看，本例病人不存在急性羊水栓塞。因为羊水栓塞出现的首先症状在肺脏，且抢救费时费事，经验指出大多数病人的预后很差。本例原因很可能是“严重腰麻休克”（循环意外）。有文献报道，0.75%布比剖腹产腰麻，导致孕妇不明原因循环虚脱引起心跳骤停，可能循环出问题的时刻刚好大概是0.75%布比起效的时点，加上孕妇可能的仰卧位综合征压迫大静脉，造成回血血量巨减，出婴后血管张力也不好，造成循环出现问题，后经过胸外按压逐步改善。
5，不排除缩宫素用量过大或快速滴注引起血流动力学改变引起心跳骤停。提醒产科医生小量使用催产素或者改用卡前皮下注射等。
总之，此例产妇发生心跳骤停可能原因：1.腰麻后低血压引起循环虚脱引起；2.缩宫素大量或者快速输注引起血压下降引起
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