解读第四版“宫颈癌诊断与治疗指南”

妇产科 妇产科综合 2018-10-20 12:00  浏览 :3078
导读宫颈癌综合治疗不是几种方法的盲目叠加,而是更加患者的具体情况、临床分期,有计划、有目的分步骤实施,需要根据手术效果或者是放疗后肿瘤消退情况等方面予以随时调整。

第四版的《宫颈癌诊断与治疗指南》已于2018.4发布(以下简称“指南”),对比过去的“指南”,新版“指南”在临床分期及治疗上均有了很大的改变,现主要是对新“指南”相对于过去的“指南”有变化的地方解读如下:

一、在临床分期上变化:

1、新“指南”将宫颈原位癌划归为CINⅢ期,也就是说,取消了传统意义上的“原位癌”的说法,或者是说以后没有“宫颈癌0期”这个说法了。在一定意义上来讲,对于临床治疗有着重大的改变。个人认为,在这一点上是有所突破的,可以有效地避免很早期“原位癌”过度治疗的情况,其实,过去对于“原位癌”的手术治疗,很多人认为确实是存在“过度治疗”的情况,另外,给患者在一定程度上造成了不可挽回的损伤。

2、对于宫颈癌ⅡA期,过去是根据肉眼所见癌灶直径≤4cm为ⅡA1期,直径>4cm为,而新版的ⅡA2期则是根据宫颈病灶大小分为:直径≤4cm为ⅡA1期,直径>4cm为ⅡA2期。新的“指南”取消了“肉眼所见”这个描述,事实上,新版的说法是更加严谨了,因为“肉眼所见”的概念比较模糊,且存在人为的因素比较大,容易造成“误诊”;另外,从另外一个角度来看,通过辅助检查,如彩超检查或者是MRI所诊断的癌灶大小,也是可以作为诊断依据的,也就是说,在诊断方法上更加多样化了,减少了人为因素可能造成的“误诊”。

在其他方面,如对于临床分期的要求、分期前的检查、手术分期等,新的“指南”与过去的“指南”基本没有变化。

二、在临床治疗上的变化:

1、新“指南”强调:宫颈癌综合治疗不是几种方法的盲目叠加,而是更加患者的具体情况、临床分期,有计划、有目的分步骤实施,需要根据手术效果或者是放疗后肿瘤消退情况等方面予以随时调整。原则上早期宫颈癌以手术治疗为主,中晚期宫颈癌以放疗为主,化疗为辅。这一点与过去的“指南”有所不同。

2、新“指南”专门给出了“手术方式”的分类,或者是叫“手术分型”,对于指导临床有着重大的意义。主要包括:Querleu-Morrow(QM)分型和Piver分型,两种分型方法大同小异,主要是从手术切除癌灶范围(主要是依据子宫动脉)、清扫淋巴结范围两个方面来分类,其中,Piver分型法更为精确,临床指导意义比较清晰,值得推广。

3、新“指南”特别提出了前哨淋巴结切除术的临床应用价值,可以作为部分Ⅰ期宫颈癌患者手术时使用。并详细给出了具体的操作办法:宫颈注射染料后,根据宫颈染***况来确定前哨淋巴结的位置,取样并送病理检查,确定有没有微转移;另外一个办法是宫颈注射放射性胶体锝-99,采用γ探测器来确定前哨淋巴结的位置,最终目的是为了更好地切除任何可疑或肿大的淋巴结以及将原发肿瘤和宫旁组织整块切除。

4、新“指南”对于年轻的早期宫颈癌患者,主张需要对卵巢功能进行保护,可以采取采用手术治疗,或者是卵巢移位以后的盆腔放疗,这一点与过去的“指南”有所不同,但新“指南”并没有给出卵巢移位术的具体方式。

5、在放疗方面,新“指南”强调:体外放疗可选择前后二野或四野照射的二维等中心照射,或精确放疗技术如三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)或螺旋断层放疗系统(TOMO);腔内照射可选择二维或三维技术。这也是与放疗技术的改进放不开的,能最大限度地消灭癌细胞并保护正常的组织器官,减少放疗的副作用。另外,新“指南”在放疗的方式、范围及使用剂量、使用时间等多方面都给出了比较详细的说明,相对于过去的“指南”来讲,更为实用了。

6、新“指南”专门给出了“妊娠期宫颈癌的处理原则”:强调在决定治疗方案前,需充分尊重患者及家属的知情权,必要时需要签订知情同意书;采取多学科管理模式,综合宫颈癌的恶性程度、临床分期、孕周大小、胎儿发育情况以及患者及家属对妊娠的期望值大小来选择治疗方案,强调治疗上的个性化差异。在具体的治疗上,包括两个方面:(1)对于不保留胎儿和生育功能者,处理同非妊娠期宫颈癌;(2)对于需要保留生育功能或者是胎儿者,建议:妊娠早期(20周以内),除宫颈癌ⅠA1期外,不建议患者继续妊娠;ⅠA1期患者应严密监测,每8周行1次**镜检查,必要时宫颈活检,直至妊娠结束开始治疗;妊娠中期(20~28周)诊断宫颈癌、要求继续妊娠、ⅡB期以内者,可继续妊娠;ⅡB期以上者,不建议继续妊娠,应充分评估风险和尊重患者选择权;妊娠晚期(28周以上)诊断宫颈癌,无论患者期别,患者要求继续妊娠者在孕34周、胎儿肺成熟后采用剖宫产结束妊娠为宜,然后根据分期制定相应治疗方案,小于ⅡB期者行剖宫产同时可行根治性手术,放疗可在切口愈合后进行。


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房勇 妇产科-产科|主任医师
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