解读“剖宫产后**试产指南”

众所周知，我国在过去的20年中，剖宫产率是居高不下，虽然近几年有所下降，但仍维持在40~60%左右。关于剖宫产后次妊娠后的分娩方式问题，目前多数学者认为，大多数是可以**试产的，称为剖宫产**试产（TOLAC），成功者就属于剖宫产**分娩（VBAC）。美国妇产科医师学会在2017年10月份发布了一份关于“剖宫产后**试产指南”，现结合自己的临床实践解读如下：

一、TOLAC的指证：

1、有一次子宫下段横切口剖宫产史的女性，选择TOLAC是合适的，但需要好治孕妇相应的风险，如子宫破裂的发生率等，并取得知情同意。

2、有**分娩禁忌的女性不是TOLAC的合适人选，但“指南”中并没有详细给出具体的禁忌症。个人认为，应该是有明显剖宫产指证者，都属于这一类的。

3、既往有两次子宫下段横切口剖宫产史的女性可尝试TOLAC，但应告知其影响VBAC可能性的其他因素。这种情况在临床上相对比较少见，个人是支持这个观点的，当然，还需要根据孕妇的自身情况。

4、指南指出，除非临床高度怀疑为经典切口（比如前次剖宫产指征为极早产），既往1次剖宫产且切口类型不详的女性可尝试TOLAC，其实这种情况比较少见。意思就是，若是确定前次剖宫产为子宫纵切口，是不合适TOLAC的。

5、既往有1次子宫下段剖宫产史，此次为双胎妊娠，若没有**分娩禁忌证可尝试TOALC。

6、巨大儿、肥胖虽然降低VBAC可能性，但不是TOLAC禁忌。个人认为，关于这一点，建议在国内还是需要谨慎，对于某些相对剖宫产指证的孕妇，个人认为，可以适当放宽手术指证，如胎儿体重大于3500g、子宫下段厚度明细变薄者（小于3mm）。

7、妊娠40周以后进行TOLAC，VBAC的概率将降低，虽然并不是TOLAC的禁忌症，但需要谨慎。个人认为重要的是比较重要的，因为随着孕周的延长，子宫下段会出现比较明显的变化，出现子宫破裂的风险会逐渐增大的。

二、TOLAC中的产程处理问题：

1、指南指出，可以对TOLAC的女性进行引产，但是应考虑到任何方式的引产均会增加子宫破裂的潜在风险，而且也会潜在的降低VBAC的可能性。但目前对于风险性的大小尚有争议，但个人认为，谨慎处理是合适的，也需要根据孕妇的具体情况来决定，事先对于经阴分娩可能性很大、胎儿比较小的情况下，可以尝试引产。

2、对于尝试TOLAC但宫颈不成熟的女性，可使用机械性扩张促宫颈成熟。对于这一点来讲，并不增加子宫破裂的风险，个人是赞同的。

3、对于有剖宫产手术史或较大子宫创伤的妇女，米索前列醇不适合用于足月妊娠的引产和促宫颈成熟。这一点需要引起大家的重视，关于米索前列醇造成瘢痕子宫妊娠子宫破裂的情况，在临床上时有报道。

4、“指南”认为，镇痛分娩适用于TOLAC，推荐在TOLAC过程中持续性胎心监护。个人认为是完全可以的，其实在临床上，目前也用的比较多，可能会降低子宫破裂的风险。

5、对于妊娠超过28周的胎死宫内，应该鼓励TOLAC并重新评估风险及获益。引产发生子宫破裂的概率小于1%，且使用前列腺素引产是合理的选择。

三、TOLAC成功**分娩率：

“指南”指出，尝试TOLAC的孕妇成功**分娩率为60%～80%。另外，“指南”特别强调，提供TOLAC的医疗机构必须有能力在紧急情况下进行急诊剖宫产分娩。因为并发症的不可预测及需要医疗急救，在家分娩是TOLAC的禁忌。