原发性高血压患者的麻醉术前谈话攻略

我国高血压患者已增至1.6亿，并以每年350万人的速度增长，高血压的总患病率已高达13.6%。随着人口的老龄化，老年高血压患者手术的比例也随之攀升，这给手术麻醉带来一定困难。择期手术的高血压患者可以调控血压至一定水平再手术，而对于急诊手术或者顽固性高血压患者呢？高血压的围术期风险管理成为麻醉医生必须面对的重要问题和难题。

科室小李医生在谈话间和病人家属杠上了，谈话陷入僵局。

我过去了解下情况：患者女，53岁，农民，因“胆囊结石”入院拟行LC手术，既往有高血压病史数年，一直口服硝苯地平缓释片降压，手术日晨因禁食禁饮未服药，入室后血压160/90mmHg，小李医生觉得患者血压未控制好，要求暂停手术，患者家属拒绝要求按照预定计划手术，两方发生口角……

首先，我劝慰双方先冷静下来，将小李医生劝走，自己先表明身份（科室副主任及小李医生上级医生）和家属寒暄起来，患者家属是患者长子，对高血压疾病有一定了解，患者药物都是其购买，也督促母亲服用，服药依从性高，况且舒张压90mmHg，麻醉危险性与一般患者相仿。但仍不能掉以轻心。

“您母亲患高血压18年了，长期服用降压药，血压控制一般，血管硬化并斑块形成，如术中血压波动较大，血管容易破裂出血，斑块脱落容易发生栓塞，长期高血压还会对心脑肾眼等重要脏器有损害，腹腔镜手术术中CO2气腹也会对呼吸循环有一定影响，麻醉风险更大，综合以上，基于对您母亲负责的情况我们医生才会和您重新谈话，希望您理解。”

患者儿子沉吟片刻：“那今天确实不能做吗？”

我说：“也不完全是，这样，我进去看看老太太情况，用点镇静药，如果血压降下来了OK，实在降不下来就暂停手术调控一下如何？”

患者家属欣然接受：“我们也不是不讲道理的人，那个医生要是和您一样和我们谈也不至于这样，辛苦医生了……”

***2mg缓慢静注后，患者血压开始下降，慢慢竟正常了。130/85mmHg，手术顺利进行，术毕送ICU继续观察。

对于高血压患者是否要推迟手术目前尚无定论，有专家指出：因无大样本RCT研究，术前高血压与围术期心脏并发症的关系和发生率尚不清楚。ACC/AHA2002年发表的指南说，轻中度高血压（不高于180/110mmHg）可进行手术，因它不增加围术期心血管并发症的危险，但严重高血压患者（高于180/110mmHg）建议推迟择期手术，除急诊外应争取时间控制血压。推迟手术只有两个理由：1.推迟手术可以改善高血压的靶器官损害；2.高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估，以利于患者治疗，但高血压对靶器官的损害包括缺血性心脏病、心力衰竭、肾病和脑血管疾病，仍是围术期心脏并发症的预测因子，值得麻醉医师关注。

高血压患者的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关，谈话一定要考虑以下因素：

1，手术部位种类以及手术时间。

2，高血压程度：轻度高血压（舒张压低于100mmHg）麻醉风险危险性与一般患者相仿，中度高血压（舒张压100——115mmHg）有一定的麻醉危险性，重度高血压（舒张压持续115mmHg以上）麻醉危险性较大，如有充裕时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正。如心律失常的控制、血糖水平的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺部感染的控制、心绞痛发作次数的控制以及肝肾功能的保护和改善。对于合并心力衰竭者，手术前应尽力纠正心衰改善心功能。

3，高血压病期和进展情况：高血压病期愈长重要脏器愈易受累，麻醉危险性愈大，高血压病期虽短，但进展迅速者即所谓急进型高血压，早期就可发现心脑肾并发症，麻醉危险性很大，一定要明确告知风险，必要时推迟手术或者拒绝麻醉。

4，麻醉者的技术水平和相应设备条件等，这就和硬件软件都相关，麻醉者的经验及药品设备监测手段等相关。但麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的主要因素。

5，权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性，如原发疾病为危及生命的紧急状态则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。反之如手术并非紧急而血压严重高于正常，出现所谓“高血压危象”，则应先控制血压然后再决定是否手术。

6，患者及家属受教育程度和对高血压疾病的认知了解也部分影响谈话进展和结果。对于基层医院的广大农民患者来说，一个通俗的举例打比方可能比生硬拗口的医学名词更容易让人接受。

总之在**物、方法、设备、监测条件以及处理高血压药物均有重大进展的今天，不宜再根据血压高低来决定手术是否应立即施行还是延期施行，但仍应综合考虑患者情况，做好充分准备，防止不必要的意外。

术前谈话的一些攻略：

术前访视时麻醉谈话尽量避免**患者，减少恐惧紧张焦虑，必要时术前一日晚药物镇静。

建议降压药用至手术日晨，但是对于ARB、ACEI类需要停药一天，以免术中血压低。

交代原发性高血压围术期常见并发症，包括：心脑血管意外——心律失常、心力衰竭、肺水肿、心梗、猝死、脑缺血、脑梗死、卒中、急性脑水肿以及肾衰竭等，需要向患者及家属或授权人详细说明这些风险性。

麻醉监测手段增加如桡动脉穿刺测压、中心静脉压及肺动脉楔压等，但也有一定风险。

术后视病情可能需要进ICU继续观察，全麻患者延迟拔管等。