动脉搭桥手术中血管吻合方式的选择

外科 心脏外科 2018-10-26 14:00  浏览 :1655
导读在搭桥手术中,经常会遇到供体血管分支出血的情况,此种情况只能通过缝合止血,难度在于,供体血管直径在1mm多一点,分支血管极细,认清分支血管的官腔是重点与难点。

动脉搭桥手术是动脉梗死的最后选择,所以动脉手术质量的好坏,直接关系到手术后患者的生存状况。这个手术当中,血管的吻操作是其中重要的一环。现在常用的方式比较多,现在以吻合口的手术方式为例,简单进行分析总结。

方式一、直口吻合

也叫端-端吻合术:是临床最常用的血管吻合方法。此方式较为简单,供体血管修剪外膜之后,垂直于血管长轴剪断,与受体血管做端侧吻合,一般8~10针即可。(图1)经常按照以下三种方式进行操作。

(1)定点缝合法:首先按时钟位定点:近术者位为6点,对应侧为12点,右中侧为3点,左中侧为9点。先缝12点和6点,也可先缝3点和9点,按血管吻合要领缝合相对应2针后,在助手或牵引锤牵引下,使血管前壁形成一缝隙,经冲洗,在间隙间均匀加缝数针,把血管前壁反转180°,冲洗后再在后壁均匀加缝数针。

(2)等距四定点缝合法:由二定点缝合法演变而来,即在12点、3点、6点和9点各缝1针后,其间再均匀加缝1或2针。

(3)三定点缝合法:仅是定点缝合位置的改变,先在12点4点和8点各缝1针后,在其间再均匀加缝1~3针

动脉搭桥手术中血管吻合方式的选择
图1

方式二:斜口吻合

为了保持重要血管的连续性及肢体远端血液循环,可采用斜口吻合法重建游离组织的血液循环。操作方法:移植的血管端剪成45°(有的文献上说是30度,但是个人经验以45度为佳)斜面。动脉斜面锐角朝近端,静脉斜面锐角朝远端,估量该斜形断面口径形状后,在行径的主血管段间用2个血管夹阻断血流,在血管的前壁用9-0缝合针线缝穿预定作开口的血管壁,提起2缝线,使该管壁出现一小丘,用显微弹簧剪剪除该小丘而形成一椭圆形血管缺口,使缺口大小等于或稍大于移植血管的斜形断面即可。把已剪成的斜形断面呈钝角的一端先与主血管缺口的远侧(静脉为近侧)做一水平褥式缝合,把锐角的一端与主血管缺口的近侧(静脉为远侧)再做一水平褥式缝合,然后在两侧中点各做一褥式缝合而形成四定点褥式缝合,最后根据血管口径在四定点之间间断加缝1或2针。

技术要点:供体血管剔除血管外膜后,剪成约45度斜口,与受体血管进行吻合。

技术难点:1.剪口要一次成功,否则血管内膜难以处理;2.缝合针数较直口多,在我院所做的手术病例当中,最多的缝针数达到13针。(图2-4)

评价标准:吻合完毕后吻合处成象足状,且通常不漏血。
动脉搭桥手术中血管吻合方式的选择
图2
动脉搭桥手术中血管吻合方式的选择
图3
动脉搭桥手术中血管吻合方式的选择
图4

方式三、分支血管缝合

在搭桥手术中,经常会遇到供体血管分支出血的情况,此种情况只能通过缝合止血,难度在于,供体血管直径在1mm多一点,分支血管极细,认清分支血管的官腔是重点与难点。(图5-6)
动脉搭桥手术中血管吻合方式的选择
图5:确定出血位置
动脉搭桥手术中血管吻合方式的选择
图6:穿过分支血管,缝合打结

方式四:吻合口补针

搭桥手术缝合完毕,吻合口漏血较为常见,最安全的补救方式就是补针,下图(图7)肿的患者共计缝合14针。
动脉搭桥手术中血管吻合方式的选择
图7
在其他医院中,还有用到血管套叠吻合的,虽然这种方式当中血管腔内很少显露缝线,不损伤内膜,缝合针数少,相对美观,但通畅率低于比较低,所以现在不推荐使用。

血管吻合术要领

(1)边距、针距对称。

(2)垂直进出针。

(3)打结时维持缝线牵引张力,达到血管平整对合或内膜外翻。



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