脑干梗塞引起的呼吸衰竭

导读脑干梗死病人最常见的死亡原因是自主呼吸停止，所以一旦诊断为脑干梗死，最好进行脱水降颅压和呼吸机辅助呼吸治疗，从而保证脑和重要器官不致因缺氧造成大脑等器官可逆性的损害，以增加存活几率和减少致残状况。

去年12月份是北方冬季寒冷的季节，因为气温的大幅度降低，导致了心肺系统疾病的短暂爆发，呼吸科、心内科、ICU等有呼吸有关的科室病人爆满，就在这个时候来了一个“特殊的“呼吸衰竭的病人。

患者女，77岁，主诉：咳嗽气喘五天，加重伴发热、胸痛三天。患者于12月22日开始出现咳嗽、咳痰，为黄白色痰，感觉气喘，自觉发热伴怕冷，未测量体温，不伴有胸痛，无咳血，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无肩背部放射痛，无意识障碍。自行口服感冒胶囊等药物后上述症状无明显缓解。自24日开始，上述症状加重，感觉气喘明显，呈叹息样呼吸，并出现发热，体温最高达39.7℃，伴有胸痛，无咳血，就诊于当地医院，化验血常规：白细胞:23×10^9/L↑，胸部ct示：双肺片状高密度影，给予抗感染、平喘、雾化等对症治疗后体温可降至正常范围，但气喘缓解不明显，为求进一步诊治急诊入院。发现血压升高一年，未明确诊断，未进行相关治疗。查体：体温：35.5℃，脉搏:122次/分，呼吸:23次/分,血压:143/96mmHg，神志清楚，急性病容，叹息样呼吸，言语清晰，查体合作，皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音减弱，可闻及少许干啰音及湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：（2017年12月27日，本院）

1.血气分析：PH:7.27，PO2:61.6mmHg,PCO2:47.2mmHg,HCO3ˉ:22.3mmol/L,Lac:2.2mmol/L。

2.血常规：白细胞:18.75×10^9/L，血红蛋白:157.0g/L，血小板:173×10^9/L，中性粒细胞绝对值：17.66×10^9/L，C反应蛋白:334.38mg/L。

3.生化：门冬氨酸转移酶：48.01U/L,血糖：9.48mmol/L，肌酸激酶：381.36U/L，肌酸激酶同工酶:34.20U/L,乳酸脱氢酶：458.20U/L，羟丁酸脱氢酶:302.50U/L，降钙素原:49.32ng/ml。

4.胸部CT：

初步诊断：1.肺部感染，2型呼吸衰竭；2.支气管哮喘；3.高血压病2级（很高危）。

鉴别诊断：

1.心源性呼吸困难：可见于各类心脏病引起的心功能衰竭，也见于大量心包积液。

2.肺源性呼吸困难：主要是由于呼吸道、肺循环、胸廓及呼吸机的各种疾病引起的通气、换气功能障碍引发。

3.中毒性呼吸困难：是由于呼吸中枢受到毒物或药物抑制所致。

4.神经精神性与肌肉性呼吸困难：常因颅内压升高和脑供血减少而使呼吸中枢受到抑制，或是神经肌肉麻痹导致呼吸无力而致的通气不足。

5.脑出血：多见于中老年人，多有高血压病等基础性疾病，多在活动状态下急性疾病迅，可迅速出现偏瘫、失语等局部神经功能缺失的症状，且发病时多伴血压增高及头痛、恶心呕吐、意识障碍等全脑损伤症状。影像学可显示特征性的出血灶。该患者为中老年女性急性起病，无头痛，无意识障碍，无血压升高，头颅CT可以帮助明确诊断。。

6.化脓性脑膜炎：由化脓性细菌感染所导致的脑脊髓膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染，通常急性起病，好发于儿童和婴幼儿。致病菌经系经血液循环进入蛛网膜下腔后，由于脑脊液缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，诱发一系列软脑膜的炎症性病理改变，根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜**征，脑脊液压力升高、白细胞明显升高，即应该考虑该病。但是确诊需要病原学依据，包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血培养阳性等，该患者急性发病，但是无发热、头痛，查体无脑膜**症，血常规提示白细胞计数升高，可行腰椎穿刺脑脊液检查以明确诊断。

患者住院之后，立即给予抗感染、平喘、雾化、补液等相关对症治疗。第二天查体发现双侧巴氏征有可疑症状，结合病人发病后治疗的状况来看，单纯按照肺部感染治疗效果不佳，故而考虑有脑血管疾病引起呼吸衰竭的可能，因此进行头颅ct检查，结果显示：右侧脑干低密度影，双侧额叶可疑高密度影。（图3）修正诊断：1.脑干梗死；2.重症肺炎；3.支气管哮喘，2型呼吸衰竭；高血压病2级（很高危）。在进行原有治疗的同时，增加抗血小板聚集及抗凝药物治疗，使用神经保护剂。经过治疗，七天后患者病情好转出院。
脑干位于大脑下方，是连接大脑和脊髓之间的较小部分，呈不规则的柱状，自下而上由延髓、脑桥、中脑组成，延髓部分下连脊髓。脑干的主要功能就是维持个体生命，呼吸、心跳、消化等重要生理功能均与脑干的功能有关。所以当脑干发生梗塞时，血流受阻或中断而侧支循环未能代偿供血，就会出现受累血管供血区的脑组织发生缺血、水肿、软化、坏死，致使脑干网状结构受损，可以引起意识、呼吸、循环等功能障碍而危及生命。如果直接抑制呼吸中枢，就会导致呼吸功能衰竭。虽然这种情况很少见，但是一旦发生后果都比较危重，如果不及时治疗很容易危及生命。上述病例就因为发现治疗及时，从而避免了更加严重状况的发生。脑干梗死的主要临床表现是呼吸表浅、节律不匀、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸等，此外尚有其他表现，如瞳孔变化、血压上升、肌张力增加、抽搐等。此病人就有叹息样呼吸表现。

脑干梗死病人最常见的死亡原因是自主呼吸停止，所以一旦诊断为脑干梗死，最好进行脱水降颅压和呼吸机辅助呼吸治疗，从而保证脑和重要器官不致因缺氧造成大脑等器官可逆性的损害，以增加存活几率和减少致残状况。

对脑干梗死病合并呼吸衰竭的病人，在护理方面还要注意防止交叉感染、加强口腔护理，保证营养供给，保护肢体避免受压，预防褥疮。