解读ACOG“产后出血实践简报”解读

《中国实用妇科与产科杂志》2018年6月第34卷第6期（作者：朱方玉，漆洪波单位：重庆医科大学附属第一医院产科）刊出了美国妇产科医师学会（ACOG）发布的一篇关于“产后出血临床实践简报”（以下简称“简报”），感觉非常实用，现解读如下：

一、关于“产后出血”的定义：

ACOG“简报”给出的定义是：无论采用何种分娩方式，产时及产后24h出血量累计达到1000mL或者出现低血容量的症状及体征表现即称之为产后出血。这个定义与我国目前现有的定义并不完全一致，国内的定义为：产后24小时内，**分娩出血量≥500mL或者剖宫产出血量≥1000mL为产后出血。个人认为，国内的定义比较笼统，不能准确反应产妇对于出血量的生理反应及可能造成的危害，另外，不同产妇的血容量有时候也差异很大，同样的出血量可能造成的后果并不一致。

二、“简报”认为产后常规给予子宫**、延迟断脐、****等措施来预防产后出血，到目前为止，并没有足够的证据来证实。其实这一点，在临床上见过很多，反过来说，经常见到没有给予这些措施的产妇，也没有造成产后出血。且很多文献也证实了这一点。

三、关于产后出血的处理：

1、对于产后出血，“简报”强调应及时使用缩宫剂。意思就是，发现了产后出血后，应在第一时间使用缩宫剂，而不需要现查明出血原因，因为宫缩乏力是最常见的原因，这一点在临床上大家都用同感，是值得肯定的。另外，“简报”指出缩宫素仍然是治疗产后出血的一线治疗药物，麦角生物碱、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等应该是作为二线药物，对于这一点，目前在国内也已经是达成了共识。

2、“简报”特别指出，软产道裂伤导致的产后出血，应及时缝合止血，同时应警惕血肿形成的可能性，说明在临床上对于软产道裂伤应该是引起高度的重视，可以作为第二位的因素来看待。另外，在处理软产道裂伤的时候，特别指出，较为表浅的血肿可采用相对保守的治疗方法处理，必要时可进行血肿切开或者引流，并缝扎、压迫可疑的出血点，但如果考虑血肿内有难以缝扎、压迫的活动性出血点，在处理前先行介入栓塞子宫动脉是应当考虑的方法，供大家参考。

3、对于可能存在的胎盘残留，需要积极清除残留的胎盘。在决定清宫前，需要仔细检查胎盘情况，尤其是要注意有无副胎盘的情况；另外，对于有高危因素者，如瘢痕子宫及高龄者，清宫过程中，需要密切监测产妇的生命体征，必要时及时上心电监护。

4、促宫缩药物治疗效果不满意时，宫腔压迫及填塞技术的治疗效果是肯定的，宫腔填塞的方式包括水囊、双球囊、纱条、几根大的Foley尿管填塞。对于这一点，个人认为宫腔填塞的止血效果是很好的，建议用无菌绷带比较方便，一般是用4~6卷打死结连接填入，24~36小时内取出，回顾我院近年来出现的产后大出血，约80%患者通过宫腔填塞后获得了很好的治疗效果。

5、常规治疗手段不能有效止血的情况下，推荐子宫动脉栓塞术止血。但进行这一操作的先决条件是机体血流动力学稳定，且需要医院具备较强的物质及人力条件，个人认为，在基层是不容易开展的。

6、“简报”指出：尽量在胎儿娩出3h内给予1g氨甲环酸进行治疗。目前在国内对于使用氨甲环酸治疗产后出血已经是达成了共识，但具体的应用时机并没有规范。“简报”认为应当考虑及早给予氨甲环酸，给药的时间窗最好在新生儿出生后3h内。

7、大量输血方案、合理使用凝血酶原复合物及纤维蛋白原是治疗产后出血的必要条件。这一点应当是肯定的，同时，个人认为，在输注血液制品中，冷沉淀及血小板是至关重要的，往往成为最总是否抢救成功的关键因素，需要引起大家的重视。

四、对于产后出血的管理：

“简报”特别强调，及时识别并在机体出现明显的症状及体征改变前对产后出血进行处理；产后出血的抢救需要多学科互相协作、共同诊治，并需要有统一的指挥；在保证血流动力学稳定的情况下积极寻找病因并处理，对于子宫切除、转至ICU、动脉栓塞等特殊治疗需要与家属充分的沟通，必要时签字证明。