治疗阻塞性和胸骨后甲状腺肿

甲状腺肿是指甲状腺的异常生长。患有长期甲状腺肿（颈部或胸骨下）的患者可能由于气管的进行性压迫或继发于结节出血而突然增大（通常伴有疼痛）而出现阻塞症状。最常见的阻塞性症状是劳力性呼吸困难，其存在于30％至60％的病例中，并且通常在气管直径小于8mm时发生。可以在胸片或计算机断层扫描（CT）扫描中偶然检测到胸骨后甲状腺肿，或者出现由于阻塞性症状如呼吸困难，喘息或咳嗽。对于一些甲状腺肿，通过胸腔入口进入胸腔的一个或两个肺叶生长，这可能导致肺入口中任何结构的阻塞。这种甲状腺被称为胸骨下甲状腺肿。

患有胸骨后甲状腺肿的阻塞性症状的患者需要切除甲状腺。一旦出现阻塞性症状，就存在进一步的甲状腺生长和进行性气管受压的风险，在某些情况下（例如，出血）可能是快速且致命的。需要进行手术治疗

无症状胸骨后甲状腺肿：

无症状胸骨后甲状腺肿患者的主要治疗选择是手术或观察监测。治疗的选择取决于胸骨下延伸的程度和患者的特征。

对于具有正常通气流量的无症状患者，应该检测观察而不是手术，其中甲状腺末端处于头静脉水平或更高水平。使用CT扫描对这些患者进行监测，最初在一年之后，如果稳定，则以增加的间隔（例如，两年后，然后三年，然后五年）进行监测。其他无症状的患有胸骨后甲状腺肿的患者，可能接受连续CT扫描，而不是接受手术，包括：手术候选人较差的老年患者。没有甲状腺肿大的患者，由于脊柱后凸导致腺体在内侧略微延伸。当颈部伸展时，在没有颈部延长的情况下进行CT扫描时甲状腺仅轻微局部延伸的患者可能不是胸骨下的。如果需要，它们的腺体通常也可用于细针穿刺活检。但是，如果在连续CT扫描中检测到生长，我们建议对这些患者进行手术，

对于阻塞性甲状腺肿的治疗，建议手术而不是放射性碘。此外，甲状腺肿瘤内结节恶性或可疑细针穿刺（FNA）活检的患者需要手术治疗。建议大多数无症状，胸骨下甲状腺肿患者的手术延伸到头静脉水平以下，能耐受手术治疗。进行手术的决定通常基于症状，解剖学结果。

一旦决定进行手术，术前评估还应该包括的喉镜检查以评估气管腔和声带功能。如果患者是甲状腺功能亢进且手术是选择性的，那么在手术前应给予抗甲状腺药物，如果不是禁忌的话，应给予β受体阻滞剂数周

手术方法：

大多数阻塞性和胸骨下甲状腺肿可通过标准颈部切口切除，而先前进行颈部甲状腺切除术，非常大的胸骨下甲状腺肿或浸润性癌症的患者可能需要部分或完全胸骨切开术甚至胸廓切开术。

良性甲状腺肿的手术范围取决于外科医生的专业知识，甲状腺肿的程度，以及患者是否有阻塞性症状和体征。由于甲状腺肿复发的风险，应该进行全部或接近全甲状腺切除术，除非在手术过程中外科医生认为由于解剖学考虑导致喉返神经损伤或甲状旁腺功能减退的风险增加，因此手术操作较为谨慎。建议：患有大型相对对称性甲状腺肿的患者应进行双侧甲状腺次全切除术。患有不对称性甲状腺肿的患者应在更多切除体积大侧的甲状腺组织，并在对侧进行甲状腺次全切除术。如果患者的一侧已经有声带麻痹而对侧甲状腺不是很大，建议只进行甲状腺次全切除术和同期切除术。在患有气管受压的慢性自身免疫性甲状腺炎患者中，单独切除峡部可能足以缓解压迫，更广泛的手术可能导致并发症。

并发症：

大型甲状腺肿和胸骨下甲状腺肿手术的主要并发症是复发性喉神经，气管和甲状旁腺的损伤。主要包括：喉返神经损伤，术后出血，深静脉血栓形成，呼吸衰竭，甚至是死亡。

接受甲状腺全切除术治疗良性疾病的患者应每日开始替代剂量的左旋甲状腺素，剂量约为1.6mcg/kg体重。65岁以上的患者应该以低10％至15％的剂量开始。在开始替代治疗后约六周应测试血清TSH。TSH应保持在正常范围内。用较高剂量的左旋甲状腺素治疗以抑制血清TSH以预防已经接受过阻塞性甲状腺肿手术的患者的甲状腺肿复发（相比没有甲状腺激素治疗或替代治疗，如果需要使血清TSH浓度正常化）是有争议的。

放射性碘治疗：

对于不能或不想接受手术的患者，放射性碘是一种合理的选择，特别是如果胸骨或阻塞性甲状腺组织对甲状腺放射性核素成像有效。在非阻塞性多结节性甲状腺肿患者中，放射性碘治疗导致甲状腺肿大，体积减少30％至60％。尽管这种情况下，放射性碘治疗具有合理的结果，但由于担心放射性甲状腺炎可能导致气道阻塞恶化以及如果甲状腺肿大多是胸骨下的需要排除癌症的诊断，手术仍然是首选治疗方法。然而，对于非手术候选者的阻塞症状患者，可以建议放射性碘治疗作为替代方法。