莫氏显微外科手术的临床应用解析

导读Mohs技术与标准手术切除和病理处理相比具有多种优势

莫氏显微外科手术（MMS）

是一种专门用于清除局部侵袭性高风险皮肤癌的手术技术。MMS提供高治愈率，最大限度地保留未受影响的组织。与传统手术切除相比，只有小部分边缘被评估，而在MMS中，标本被切割成水平部分，以便评估肿瘤的整个外周和深边缘。用MMS治疗的最常见的恶性肿瘤是基底细胞癌（BCC）和鳞状细胞癌（SCC）。MMS还用于去除其他皮肤恶性肿瘤，例如皮肤纤维肉瘤（DFSP），微囊性附件癌，**Paget病（EMPD）和恶性黑痣。

外科技术：

莫氏显微外科手术（MMS）是局部麻醉下进行的。以倾斜角度切除肿瘤，并将倾斜的样本定位以进行定向，切片并加工成冷冻的水平切片，用于整个外周和深边缘的显微镜评估。在组织学检查中鉴定的残余肿瘤在图示图上标记，以指导后续手术过程，直到实现边缘肿瘤阴性。在大多数情况下立即进行创面修复。

适应症：

一般适应症，主要用于治疗复发风险高的局部侵袭性肿瘤。皮肤肿瘤的高风险性质由肿瘤特征，患者风险因素和解剖部位决定。某些解剖学位置对肿瘤侵袭的抵抗力较小，并且出现更深和更不规则的生长状况。高风险地点包括：鼻旁区，鼻翼褶皱。皮肤覆盖软骨部位，如耳廓或鼻尖的耳廓。复发性肿瘤，其中由于来自先前手术的瘢痕。用Mohs手术成功治疗的肿瘤具有以下特征：肿瘤适合冷冻切片检查，肿瘤生长与亚临床延伸的微观映射相邻，切除边缘狭窄的原发肿瘤

可以用于治疗的疾病有：

1、基底细胞癌 - 高危原发性基底细胞癌（BCC）和复发性BCC是MMS治疗最常见的肿瘤。高风险BCC包括位于高风险区域（中央面部，鼻子，嘴唇，眼睑，眉毛，眶周皮肤，下巴，下颌骨，耳朵，耳前和耳后区域，太阳穴，手，脚）的≥6mm肿瘤; 在脸部的其他部位（脸颊，前额，头皮和颈部）≥10毫米; 躯干或四肢肿瘤≥20mm; 或具有侵袭性病理特征的肿瘤。

2、鳞状细胞癌（SCC）是MMS治疗的第二大常见皮肤癌。高风险的SCC（例如，肿瘤≥20mm，涉及面部的高风险区域，如耳朵和嘴唇，或显示神经周围侵袭或组织学分化差的肿瘤）可用MMS有效治疗。

3、微囊性皮肤附件癌是一种罕见的汗腺肿瘤，通常发生在老年人的头颈部。这种深度浸润的肿瘤伴有频繁的神经周围侵犯，具有局部侵袭性行为，并且在广泛局部切除（WLE）后具有高复发倾向。MMS的复发率范围为0％至12％。

4、**外Paget病（EMPD）是一种生长缓慢，罕见的大汗腺癌，通常发生在生殖器上，而不常见于腋窝。

5、其他肿瘤，莫氏手术已被用于治疗许多其他皮肤肿瘤，包括皮脂腺癌，Merkel细胞癌，非典型性纤维黄瘤，疣状癌，角化棘皮瘤，腺样囊性癌，血管肉瘤和平滑肌肉瘤。

优点

Mohs技术与标准手术切除和病理处理相比具有多种优势：

1、更好的皮肤癌临床病理学管理。一名临床医生进行肿瘤切除，组织处理监督和冷冻切片的解释。

2、实现完全的整个手术切缘在同一平面上。

3、在美容和解剖学敏感区域（眼睛，鼻子，嘴唇和耳朵周围）最大限度地保存正常组织。

缺点

莫氏显微手术（MMS）是一项极其劳动密集型的手术。它需要具有丰富经验的外科医生操作，掌握肿瘤切除技术，掌握皮瓣技术，还需要有高效的病理科同仁协助。

MMS也是一个耗时的过程，需要患者的合作和理解。一般需要持续两到四个小时，更复杂的情况可能需要更长的时间。在组织学准备和分析上花费了大量的总时间。如果患者存在严重且不稳定的医疗问题或不愿意接受手术，则可能需要使用诸如放射线等非手术替代方案。

局限性

在某些情况下，这个手术无法完全消除肿瘤。这可能发生在侵袭性皮肤癌侵入重要结构并且仅在局部麻醉下进行治疗是不可行的。

尽管在Mohs冰冻切片上获得无肿瘤边缘，但是具有神经周围侵袭的皮肤癌，例如鳞状细胞癌，可以复发。肿瘤连续性的中断可导致假阴性莫氏边缘，并且最常发生在具有瘢痕组织和纤维化的复发性肿瘤中，使残留肿瘤变得模糊。假阴性Mohs边缘也可能发生在具有潜在跳跃区域的肿瘤中，例如浅表基底细胞癌。

在某些情况下，在冷冻切片上不能可靠地鉴定肿瘤，并且准确诊断需要永久切片和免疫组织化学染色，并且伤口愈合延迟。例如，在正常真皮或瘢痕组织中，皮肤纤维肉瘤突起的残余细胞不能与分散的梭形细胞明显区分。

这种手术方式对于浅表皮肤恶性肿瘤有其优点，同样缺陷也比较明显。医生需要灵活掌握这些疾病的治疗手段。