食管穿孔治疗

导读食管穿孔的治疗方法，分手术治疗和非手术治疗。

食管修复的一般原则

首先、从穿孔部位清除失活的组织。

其次、肌肉层沿着穿孔上方和下方的肌纤维纵向切开，以暴露整个粘膜损伤程度。未能观察到粘膜破坏的近端和远端范围是持续性渗漏的最常见原因。

第三、用可吸收的间断缝合线封闭粘膜，用间断的不可吸收缝线封闭肌层。应使用精确的重新近似来避免食管腔的变窄。

当诊断延迟超过24小时，由于流体和碎屑的泄漏而发生大量的污染时，可以通过使用带血管的蒂皮瓣来增强修复的完整性。最常见的皮瓣是肋间肌瓣。皮瓣的其他选择包括前锯肌、背阔肌、膈肌、壁胸膜、网膜和胃底。

食管胸段穿孔

在考虑胸腔穿孔的手术入路时，必须全面了解食管与相邻生命结构的关系。胸部食管的穿孔水平决定了控制渗漏和修复穿孔的手术方法。例如，通过在第六或第七肋间隙的右胸廓切开术接近食管中段穿孔，同时通过在第七或第八肋间隙的左胸廓切开术接近远端食管穿孔，

下段食管穿孔

管内腹部食管穿孔的一般原则与颈部和胸部食管穿孔所描述的相同。这些手术原则包括仔细解剖以隔离食道而不损坏重要结构，去除碎片和失活的组织，以及穿孔区域的清创。剖腹手术是修复腹腔内食管穿孔的首选方法。肝脏的左三角韧带（肝脏与隔膜的腹膜附着被分开并且肝脏横向缩回。这种操作提供了进入食管裂孔的通路，该食管裂孔靠近穿孔。短胃管的分裂将有助于动员胃食管连接处以改善暴露和进入穿孔。

术后处理

在不能进食之前，必须提供营养支持。患者需要肠内营养大约七天。在没有肠梗阻迹象的稳定患者的术后第2天或第3天开始空肠管喂食。如果在修复穿孔时没有插入空肠造口饲管，可以中心静脉置管进行肠外营养。根据临床状况，患者常使用静脉注射广谱抗生素7至10天。如果患者临床稳定，则在术后第7天获得造影剂。如果没有食管泄漏或术后肠梗阻的证据，则取出胃管并开始口服喂食。引流管持续放置，直到患者忍受口服喂养并且没有临床泄漏证据。

内窥镜支架置入

食管内镜覆盖支架可用于管理选定患者的食管穿孔。支架可能适用于患有广泛合并症，晚期败血症或大型食道缺损的患者，或者患者无法忍受更广泛的手术。支架应仅由经验丰富的临床医生进行，支架置入的决定应由多学科团队进行，包括经验丰富的胃肠病专业医生和胸外医生。精确的支架放置可以恢复管腔完整性并防止进一步的腔外污染。该治疗的并发症包括支架错位和迁移，特别是当在胃食管连接处附近使用时，以及支架阻塞。

对于血流动力学不稳定和重症患者，必须充分排出穿孔部位以控制食道污染。进行颈部食管造口术并且远端食管在膈肌裂孔处分开以引流穿孔部位。此时插入胃饲管。一旦患者稳定下来，就可以进行明确的手术治疗。

非手术治疗的作用已在过去的几十年里迅速的发展，可能是由于增加医源性损伤，这肿情况下往往诊断明确、快速，也不至于出现胸腔、腹腔污染。非手术治疗的关键是仔细选择患者; 适当的患者选择可以达到100％的存活率。

由于周围手术结构对食管的解剖限制，入口处穿孔最常使用非手术治疗。由于难以控制在大的自由空间中污染内容物的溢出，穿孔进入胸膜或腹膜腔是非手术治疗的相对禁忌症。

采用非手术治疗，其中有证据表明有穿孔和有限的腔外污染。患者维持静脉输液，口服营养素和广谱抗生素5至7天。只要患者保持症状稳定，就在5到7天进行对比食管造影，并根据结果考虑在观察下恢复口服摄入。通常不使用肠外营养，除非患者在诊断前有营养不良的证据。