经口内镜下肌切开术

导读经口内镜下肌切开术（POEM）是内窥镜相当于外科肌切开术和治疗贲门失弛缓症的新技术。POEM利用粘膜下内镜检查的原理将食道和近端胃粘膜下层转化为隧道，通过柔性内窥镜进行食管和胃肌切开术。因为POEM是在胸部或腹部没有任何切口的情况下进行的，所以它是一种自然孔口经腔内窥镜手术（NOTES）。

失弛缓症是由食管壁肌间神经丛中神经节细胞的进行性退化引起的。其特征在于食管下括约肌（LES）不能有效松弛松弛，通常伴有食管远端蠕动的丧失。贲门失弛缓症的治疗旨在降低LES中的静息压力以允许摄入的物质通过。

可以通过气动扩张，肉毒杆菌毒素注射或外科肌切开术治疗失弛缓症。腹腔镜Heller肌切开术是最常进行的外科肌切开术。

经口内镜下肌切开术（POEM）是内窥镜相当于外科肌切开术和治疗贲门失弛缓症的新技术。POEM利用粘膜下内镜检查的原理将食道和近端胃粘膜下层转化为隧道，通过柔性内窥镜进行食管和胃肌切开术。因为POEM是在胸部或腹部没有任何切口的情况下进行的，所以它是一种自然孔口经腔内窥镜手术（NOTES）。

适应症

POEM可以在大多数有症状，经过实验证实的原发性特发性贲门失弛缓症患者中进行。此外，POEM已经适用于在胃中进行（称为胃或G-POEM），用于治疗在选定患者中对药物治疗难以治愈的严重胃轻瘫。

禁忌症

患有下列情况之一的患者不应接受POEM：严重糜烂性食管炎，显著的凝血功能障碍，肝硬化伴门静脉高压症，可能损害食道粘膜完整性或导致粘膜下纤维化的先前治疗（例如，放射，内镜下粘膜切除或射频消融）

先前用于贲门失弛缓症的疗法，例如气动球囊扩张，肉毒杆菌毒素注射或外科肌切开术，不是POEM的禁忌症，尽管在这种情况下，在粘膜下剥离期间可能会遇到炎性纤维化。仍然可以使用此种治疗方式。

术前准备

所有患者在POEM手术前进行一至两天的液体饮食，以确保内窥镜检查清晰，并避免麻醉诱导期间的误吸。除了用于心血管疾病的乙酰水杨酸外，应在手术前停止使用抗凝血或抗血小板药物。在手术前给予广谱静脉注射抗生素，例如第二代头孢菌素。POEM可以在手术室或内窥镜检查室中进行。我们在内窥镜检查套件中执行POEM。患者仰卧，腹部暴露。在任何粘膜切口之前，用水或抗生素溶液彻底清洁食道腔。存在于食道粘膜上的任何粘附残留物可以使用帽或抽吸除去。

POEM手术分四步进行

步骤1：粘膜切口进入粘膜下层，进行粘膜切口以允许胃镜进入粘膜下层空间以形成粘膜下隧道。粘膜切口的位置由食管胃交界处（E**）的水平和所需的粘膜下隧道的长度决定。所需的粘膜下隧道的长度进一步由所需的肌切开术的长度决定。在患有贲门失弛缓症亚型I或II的患者中，进行6至8cm的食管肌切开术。

步骤2：创建粘膜下隧道，使用类似于内窥镜粘膜下剥离的技术形成粘膜下隧道。在几乎位于固有肌层表面的平面中，使用50瓦特（ERBE）的喷雾凝固模式，使用非接触技术解剖粘膜下层。每当解剖平面变得不清楚时，重复喷射注射相同的肾上腺素，靛蓝胭脂红和盐水的混合物以增强粘膜下层和固有肌层之间的分界。当胃镜前进通过粘膜下隧道时，胃镜必须正确定向，以保持粘膜层的完整性。

步骤3：肌切开术，在粘膜切口远端2cm处开始进行内环肌束的选择性肌切开术。通过刀的锋利尖端将环形肌束单独地提升到粘膜下隧道，并在效应2（ERBE）上以50瓦的喷射凝结电流分开。

步骤4：粘膜切口闭合，在粘膜切口闭合之前，仔细检查粘膜下隧道并控制任何出血。然后检查食道粘膜，并关闭任何偶然的撕裂（即粘膜切开术）。通过胃贲门的后翻视图证实足够的下食道括约肌（LES）松弛。粘膜切口的闭合可以用内窥镜夹或用腔内缝合装置进行。

术后护理

POEM术后的患者保持口服（NPO）并预防性地给予抗生素和止吐药。手术后的第二天后允许软饮食。建议患者在开始常规饮食前保持软饮食10至14天。

并发症

气胸：很少发生气胸，但通常不需要治疗，因为用于吹气的二氧化碳会迅速被吸收。只有在胸膜受损的情况下才需要插入胸腔闭式引流管。

粘膜撕裂：POEM期间无意中粘膜撕裂（粘膜切开术）需要迅速缝合合，因为食管壁的所有其他层被分开后的可以引起全层食管穿孔。大多数粘膜切开术在粘膜下隧道狭窄的LES和贲门处进行。必须用腔内缝合装置封闭较大的粘膜切开处。当在粘膜下隧道中检测到粘膜撕裂时，应立即闭合，否则其大小可能迅速增加。

食管漏的纵隔炎：是POEM最危险的并发症，但非常罕见。

出血：粘膜下隧道出血并不少见。通过仔细的逐步解剖操作可以使出血的风险降到最低。

胃食管反流：与POEM相关的最常见的晚期并发症是胃食管反流（GER）。