关于脾损伤非手术治疗的注意事项

脾脏是最常见的腹腔内器官之一。潜在危及生命的出血诊断和及时治疗是首要目标。功能性脾组织的保留是次要的，并且在选定的患者中可以使用非手术管理或手术挽救技术来完成。面对持续的出血或其他危及生命的伤害，任何挽救脾脏的尝试都被放弃了。紧急脾切除术仍然是许多患者的救命措施。

病史和体格检查：

左上腹，左胸腔或左侧腹部创伤史应增加对脾脏损伤的怀疑。然而，阴性病史并不能可靠地排除脾脏损伤。即使入口伤口不靠近脾脏，穿透物也会伤害脾脏。患者可能会抱怨左上腹部，左胸壁或左肩疼痛（即Kehr征）。凯尔征的标志是左肩疼痛，随着吸气而恶化，并且是由于左侧膈肌附近的血液引起的膈神经**。

腹部压痛和腹膜征是最常见的指示腹内损伤的发现;然而，这些对脾脏损伤不敏感或不特异。与脾损伤相关的身体发现包括左上象限或全身腹部压痛，腹壁挫伤或血肿（例如，安全带标志），以及由于肋骨骨折导致的左下胸壁压痛，挫伤或不稳定。然而，不显著的体格检查并不排除脾脏损伤。

损伤机制：

脾脏损伤最常发生在由于机动车碰撞引起的钝性创伤之后。然而，钝性脾损伤也可能由跌倒，运动相关活动或攻击造成。穿透性脾外伤不如钝性损伤常见并且通常是由于攻击，但也可能发生无意的刺穿。与枪伤或***相比，用刀进行攻击不太可能，因脾脏受到保护的位置而导致穿透性损伤。脾脏的医源性创伤可能是由于结肠，胃，胰腺，肾脏的手术或内窥镜操作，或近端腹主动脉的暴露和重建造成的。

损伤分级：

I级-血肿位于包膜下，<脾10％的表面积。撕裂：撕裂深度<1cm深入实质。II级-血肿在包膜下，占脾表面积的10％至50％。撕裂深度1至3厘米，但不涉及血管。III级-血肿位于包膜下，>脾脏50％的表面积，破裂的包膜下或实质内血肿或实质内血肿>5cm。撕裂＞3厘米深或涉及血管。IV级-撕裂涉及主要血运重建的阶段性或脾门血管（即>25％的脾脏）。V级-血肿位于包膜下，并且脾脏破碎。撕裂脾血管损伤使脾脏发生血运障碍。

治疗方法：

脾脏损伤最初可以通过观察，血管造影栓塞或手术来管理，这取决于患者的血液动力学状态，脾损伤的程度，以及其他损伤和医学合并症的存在。所使用的管理方法可能因机构而异，具体取决于资源的可用性。

血流动力学不稳定的创伤患者FAST扫描阳性或DPA/DPL需要进行腹部急诊探查以确定腹腔内出血的来源。血流动力学稳定的患者可能最初安全地观察到低级别（I至III）钝性或穿透性脾脏损伤，没有任何其他腹腔内损伤，活动造影剂外渗或CT腮红的证据。一般而言，也可以安全地观察到符合观察标准但需要干预以管理腹外损伤。

对于无法充分观察的患者（由于资源有限或其他伤害），不太可能耐受低血压的严重发作，以及非手术治疗失败的患者（即观察，栓塞），需要进行手术。

非手术治疗：

脾外伤几乎被均匀地手术探查和脾切除术或之前在儿童人群中引入的非手术治疗算法试图打捞脾管理。成人创伤社区随着时间的推移采用了最初看似激进的方法。非手术治疗，包括观察和栓塞技术，用于治疗50％至70％的病例，通常用于损伤不重的患者

非手术治疗的基本原理是基于这样的假设，即抢救功能性脾组织避免了与剖腹手术相关的手术和麻醉风险和并发症，并且消除了早期感染性并发症和后脾切除术败血症的风险。

观察：

脾外伤非手术治疗期间的成功观察取决于适当的患者选择和机构内充足资源的可用性。基于计算机断层扫描结合脾损伤临床分级可以指导脾损伤的治疗，对于I.II.III级脾损伤可以进行保守治疗。这过程中需要，护理人员和医务人员密切监测患者，时刻观察患者病情变化。以便在需要进行动脉造影或手术时进行紧急或紧急干预。除了严密的观察外，我们还需要对患者发生的疼痛等并发症进行适当治疗，补充水、电解质等。

一般护理：

非手术策略的临床应用存在很大差异，但一般情况下，患者可以接受监护治疗，重症监护或降压单位，取决于单位的能力，脾损伤等级，其他伤害的性质和严重程度，以及临床状况。在最初的24小时内每六小时获得一次血常规检查结果。至少在最初的24小时内，患者不给予饮食。当血红蛋白水平稳定且不太可能需要进行手术干预时，患者可能会进食。

非手术治疗的禁忌症：

对于血流动力学不稳定，全身性腹膜炎或需要手术探查的其他腹腔内损伤患者，非手术治疗并不合适。门静脉高压是一种相对禁忌症，因为静脉压增加，即使在成功的脾栓塞后也可以防止凝块形成和控制出血。与非肝硬化患者相比，肝硬化患者的并发症发生率更高，非手术治疗失败，死亡率更高。肝硬化是脾损伤后脾切除术的***危险因素。其他相关禁忌症包括高级别脾脏损伤（>III级），主动造影剂外渗，大量腹腔积液（虽然难以准确定量），创伤性脑损伤，原有贫血，神经系统状态发生改变，排除足够的连续腹部检查。

非手术治疗的益处和风险：

由于没有手术，手术风险和潜在的并发症可以通过成功的非手术治疗来消除。成功的非手术治疗的另一个好处是保留功能性脾组织。非手术治疗的缺点有漏诊风险增加，特别是空腔脏器损伤，出血持续，由于出血后需要输血导致的相关疾病。

对于保守治疗失败的患者，我们需要立即进行手术治疗，主要手术方式是脾切除术，关于此手术的适应症以及手术过程，是我们临床医生必须掌握的知识点，在此不予以赘述。

现代生活，高能创伤发病较多，脾脏是一个比较特殊的腹腔器官，存在包膜，对于不太严重的损伤，可能由于包膜限制的作用，出血所致的腹膜炎症状有时不会很快出现。所以在诊断、治疗过程需要警惕，避免发生疏忽而引发不可挽回的后遗症。