导读自制钢钩联合宫腔镜取嵌顿环、残环，使用材料简便、经济，仅需60cm长直径0.1cm的钢丝，不需特殊高耗材、特殊器械，使用方便。该手术成功率、准确率高，安全性高，几乎没有并发症，创伤小、痛苦小，优势明显。且采用自制钢钩经宫腔检查镜进行嵌顿节育环的取出，降低了术者操作要求，减少了患者的风险及医疗成本，疗效确切。值得临床推广。
放置宫内节育环是我国妇女最常用的节育方法之一，其避孕原理主要是造成局部的炎症反应，干扰受精卵的着床而达到避孕的目的[1]。节育环是一种放置在宫腔内的避孕装置，形状多样，但以金属单环为最多。宫内节育器是有经济、安全、高效、方便、一次性放置可以长期避孕且避孕作用可靠的对全身干扰较少，作用于局部，取出后不影响生育的优点。目前约占采取避孕措施的育龄妇女的40%。但是随着宫内节育器的使用也带来了许多并发症如宫内节育器嵌顿、断裂、残留，严重者会发生子宫穿孔[2]，常规取环中遇到很多困难取环的，甚至不能取出，或者通过宫腔镜取环都较困难的。宫腔镜的异物钳用来取出子宫腔内的异物或取出困难的节育器，因钳子太小，只能夹持节育器的尾丝而难以夹节育器[3]。因此现就自制钢钩联合宫腔镜取嵌顿环（或残环）进行临床研究，进一步提供困难取环的新方法、新技术，减轻患者的痛苦。
一、临床资料
1.1一般资料
从2010年1月-2016年12月我院收治的嵌顿环、环残留病人共146例，分为两组，两组间年龄、放环时间无统计学差异（P>0.05，表1）。2例术中发现节育环移位至盆腔而不在研究之列。术前通过B型彩超或X线初步判断节育环嵌顿较严重的都分在研究组，其余随机分配，两组数据相等。研究组是用自制钢钩经宫腔镜取嵌顿环或残环（图1），对照组是用异物钳经宫腔镜或用电切镜切开嵌顿环周围组织后取嵌顿环或残环。
表1自制钢钩经宫腔镜取嵌顿环及异物钳取环的年龄和放环情况
非绝经的病人在月经赶紧后3-7天内手术。绝经者随时进行手术，有生殖器急性炎症者治愈后再手术。
1.3节育环嵌顿的诊断标准[4]
X线检查在立位时节育环位于耻骨联合上方2-6cm，中线两旁3cm范围内属正常；B超检查的标准:节育器上缘距宫底浆膜层在2cm之内属正常，节育环偏离、嵌入或接近浆膜层则提示节育环嵌顿。
1.4术前准备
1.4.1**准备
术前行常规的辅助检查,并行宫颈液基薄层细胞检查排除宫颈癌。术前当晚**后穹窿放米索前列醇200ug以软化宫颈，利于扩张宫颈;若合并有高血压、心脏病者经内科会诊后能耐受手术可用16号尿管放置在宫颈管内扩张宫颈。尿管球囊部分放在宫腔内，并注入4ml生理盐水。
1.4.2器械准备
采用德国STORZ宫腔镜，外鞘直径6mm的宫腔镜，有辅助操作孔。全自动控制的液体膨宫机。水压控制100-150mmhg，流速150ml/min，成像系统，冷光源，专用膨宫液、异物钳。两端圆钝60cm长直径0.1cm的不锈钢丝。
1.4.3每个患者术前均签署伦理学同意书及手术同意书。
1.5统计学处理
数据用
1.6手术方法
麻醉显效后取膀胱结石位,连接好宫腔镜系统，以插管镜为操作器械。专用膨宫液灌满冲水管而排净空气，两组均先用宫腔镜放入宫腔内检查了解宫腔内的形态，找到嵌顿环或残环的位置及形状，并观察宫腔内有无病变。研究组将0.1cm直径的钢丝通过宫腔镜插管镜上的小孔进入镜鞘至镜体前方，将其顶端弯曲成钩，制作时要保护好镜面，钩长约3-5mm，钩角为45°-80°[5],顺镜体进入宫腔，对准嵌顿环露出的环圈或“臂”，向环圈或“臂”前方移动并转动钢钩，抬高镜尾，使钢钩勾住环圈或“臂”后贴住鏡头并顺镜体向宫颈外口牵拉，用力均匀顺利取出。对照组先用宫腔镜放入宫腔找到嵌顿环或残环的位置。将异物钳经插管镜的鞘孔进入宫腔，张开异物钳的钳爪钳夹住嵌顿环，顺镜向外牵拉取出嵌顿环或残环，不能取出者用电切鏡切开嵌顿环周围组织后用异物钳取出。取出后常规再用宫腔镜检查宫腔，排除环断片残留及了解宫腔粘膜有无损伤。对宫腔有可疑病变者行诊刮术。送病检，术后常规行X线透视，用抗生素1-2天抗感染。
二、结果
两组在取环时间和腰骶坠胀时间上有显著差异（P<0.01）。术后均予以抗炎、缩宫、止血治疗都痊愈。无发热、腹痛、感染、空气栓塞、宫腔粘连等并发症。
三、讨论
宫内节育器是一种放置在子宫腔内的避孕装置，具有安全、有效、可逆、简便、经济等优点，我国育龄期妇女采用宫内节育器者占40%以上，有效率约为90%。并发症包括：术后出血、疼痛、嵌顿、下移、子宫外移位、断环残留等。节育器嵌顿是女性上环后容易出现的一种情况，主要是受到各方面因素的影响，如与节育环的型号、患者的年龄、放置的时间等因素有关[6]。发生严重偏移或异位，节育环嵌顿的发生会给患者生活质量带来严重的负面影响，若不及时取出有可能引发严重后果[7,8]。
宫内节育环嵌顿的临床表现为腰骶部坠胀不适、不规则**流血、经期延长等[9]。宫内节育环嵌顿的主要影响因素包括：操作者因素、患者因素、宫内节育环操作时间因素、宫内节育环操作器械因素[10]。由于节育器放置时损伤宫壁引起，也可由于所选用节育器过大或其尖端部分置入所损伤，致部分器体嵌入子宫肌壁。哺乳期子宫壁薄而软，置器时更易损伤而引起嵌顿。绝经后卵巢功能逐渐衰退，体内雌激素迅速减少，生殖器逐渐萎缩，子宫变小，子宫内膜薄，宫颈变硬、狭窄。一些妇女在绝经后因为缺乏卫生保健知识，害怕取出宫内节育环时的疼痛而不愿意取出，给取出节育环造成一定的困难，甚至使环嵌于肌层[11]。且绝经时间越久这种变化越明显，而节育器的大小固定不变，子宫缩小后节育器容易渐渐嵌入子宫肌层。
以往宫内节育器的取出常常使用宫颈钳以及刮取的方式[12]，准确率低且容易对患者造成伤害。而宫腔镜具有微创的特点，是目前妇科疾病诊断和治疗中应用比较多的一种技术，即将镜体置入患者宫腔中，对其内部情况进行放大观察，宫腔镜是一种诊断、治疗宫颈管病变、宫腔病变的妇科内镜，可以连接监视屏幕和摄像系统，也可以直接观察宫颈管以及宫腔内图像[13]。对于节育环的形态及嵌顿的部位可以清晰显示、准确定位，避免损伤正常的子宫内膜，应用于宫内取环困难患者效果较好，安全性高。操作便捷、简单[14]。对于嵌顿、部分植入断裂、残留的节育环，如果仅凭医师的临床经验和感觉进行盲目反复勾取，可造成取器失败，甚至导致严重并发症[15]。
节育器嵌顿在反复钩取后易损伤子宫内膜，强行钩取易发生断裂、残留。通过我们的研究寻找一种更方便更实用的方法来解决问题。从表1来看，研究组多个方面均优于对照组。原因在于异物钳的钳嘴长约0.2cm,宽约0.1cm，其上有细齿长约0.04cm，较短而小，张开后不能将嵌环或残环的“环圈”或“T”型环的环臂咬紧，因金属节育环环圈直径约0.3cm，在用力向宫颈方向牵拉时，极易滑脱。另外，异物钳钳嘴张开程度受限，且其前端不能弯曲钳住嵌环或残环，不能完全咬住或“钩”紧，而牵拉时滑脱。多次钳钩，多次进出宫腔，费时费力，费膨宫液，且易引起宫颈管粘膜的擦伤导致下腹隐痛、腰骶坠胀，甚至**流血、宫颈内口粘连等，或者利用电切镜切开嵌顿环的周围子宫肌肉组织后用异物钳取出，此方法是带电操作，容易对子宫及邻近脏器造成热损伤，手术的成功要求术者经验丰富、操作熟练，因要求高，一般医生不易掌握，基层医院使用该技术难度大，从而增加了患者的手术风险及经济负担[16]。宫腔镜的异物钳是软性器械，夹取时力量弱，不易完成。多次钳夹金属物后其细齿极易被磨损而损坏不能使用，且异物钳属高耗材。而钢钩可循环多次使用，价格便宜。
自制钢钩联合宫腔镜取嵌顿环、残环，使用材料简便、经济，仅需60cm长直径0.1cm的钢丝，不需特殊高耗材、特殊器械，使用方便。该手术成功率、准确率高，安全性高，几乎没有并发症，创伤小、痛苦小，优势明显。且采用自制钢钩经宫腔检查镜进行嵌顿节育环的取出，降低了术者操作要求，减少了患者的风险及医疗成本，疗效确切。值得临床推广。
参考文献
[1]任小林,?汤莉莎,?杨敬源.?宫内节育器异位影响因素的病例对照研究[J].现代预防医学，?2011,38（20）：4112-4115.
[2]谢幸，苟文丽主编.妇产科学[M].?北京：人民卫生出版社,2013：376.
[3]夏恩兰主编.妇科内鏡学[M].北京：人民卫生出版社,2001:17.
[4]陆兴飞，王莲萍.X线与B超在节育环检查中的应用[J].药学与临床，2016，10（1）：137.
[5]赵虹.自制分粘钩经宫腔镜分解宫腔粘连及取环术的体会[J].医药前沿，2014，36：357.
[6]栾桦，龙丽霞.迷失宫内节育环20例临床分析[J].中国妇幼保健，2010.18（11）:2616-2617.
[7]庄云娇.节育环嵌顿临床探讨[J].医药前沿，2015，5（8）：64-65.
[8]徐正水，程华，应家祺，等.宫内节育器致绞榨性肠梗阻1例报道[J].重庆医科大学学报，2016,41（3）:323-324.
[9]赵福英，张彦琴.宫腔镜在宫内节育器异位诊断中的临床应用[J].微创医学，2013，8（5）612-613.
[10]田金荷.?探讨IUD常见并发症的影响因素与防止措施[J].中外女性健康研究,2015，23（23）：28-26.
[11]李红.绝经后取环困难132例临床分析[J].中国实用医药.2013，32（29）.32-34.
[12]段华.宫腔镜应用范围、变化及发展趋势[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19（11）：650-653.
[13]祝海花.?对宫腔镜检查在妇科疾病中的应用研究[J].世界临床医学，2015,9(12)：55.
[14]陈盛智,?黄小明,?胡桂娟.?宫腔镜下困难取环术的护理配合[J].**护理杂志,2008,25（18）：53-54.
[15]齐义元.?宫腔镜处理节育器嵌顿临床应用[J].中国社区医师,2015,31?（10）：48.
[16]赵虹.自制分粘钩经宫腔镜分解宫腔粘连及取环术的体会[J].医药前沿，2014，36：358.
【摘要】
目的：探讨自制钢钩联合宫腔镜下取嵌顿环（或残环）有效性和优势。
方法：本实验分为两组，研究组是将60cm长直径0.1cm的不锈钢丝通过宫腔镜的插管鞘孔至镜体前方弯曲成钩，用“钩”去钩住嵌顿环或残环向外牵拉而取出。对照组是用异物钳通过宫腔镜的插管鞘孔钳夹住环向外牵拉而取出或通过电切鏡切开嵌顿环周围组织后用取环钩取出。从取环时间、用膨宫液量、取环滑脱次数、成功率方面进行对比分析。
放置宫内节育环是我国妇女最常用的节育方法之一，其避孕原理主要是造成局部的炎症反应，干扰受精卵的着床而达到避孕的目的[1]。节育环是一种放置在宫腔内的避孕装置，形状多样，但以金属单环为最多。宫内节育器是有经济、安全、高效、方便、一次性放置可以长期避孕且避孕作用可靠的对全身干扰较少，作用于局部，取出后不影响生育的优点。目前约占采取避孕措施的育龄妇女的40%。但是随着宫内节育器的使用也带来了许多并发症如宫内节育器嵌顿、断裂、残留，严重者会发生子宫穿孔[2]，常规取环中遇到很多困难取环的，甚至不能取出，或者通过宫腔镜取环都较困难的。宫腔镜的异物钳用来取出子宫腔内的异物或取出困难的节育器，因钳子太小，只能夹持节育器的尾丝而难以夹节育器[3]。因此现就自制钢钩联合宫腔镜取嵌顿环（或残环）进行临床研究，进一步提供困难取环的新方法、新技术，减轻患者的痛苦。
一、临床资料
1.1一般资料
从2010年1月-2016年12月我院收治的嵌顿环、环残留病人共146例，分为两组，两组间年龄、放环时间无统计学差异（P>0.05，表1）。2例术中发现节育环移位至盆腔而不在研究之列。术前通过B型彩超或X线初步判断节育环嵌顿较严重的都分在研究组，其余随机分配，两组数据相等。研究组是用自制钢钩经宫腔镜取嵌顿环或残环（图1），对照组是用异物钳经宫腔镜或用电切镜切开嵌顿环周围组织后取嵌顿环或残环。
表1自制钢钩经宫腔镜取嵌顿环及异物钳取环的年龄和放环情况
非绝经的病人在月经赶紧后3-7天内手术。绝经者随时进行手术，有生殖器急性炎症者治愈后再手术。
1.3节育环嵌顿的诊断标准[4]
X线检查在立位时节育环位于耻骨联合上方2-6cm，中线两旁3cm范围内属正常；B超检查的标准:节育器上缘距宫底浆膜层在2cm之内属正常，节育环偏离、嵌入或接近浆膜层则提示节育环嵌顿。
1.4术前准备
1.4.1**准备
术前行常规的辅助检查,并行宫颈液基薄层细胞检查排除宫颈癌。术前当晚**后穹窿放米索前列醇200ug以软化宫颈，利于扩张宫颈;若合并有高血压、心脏病者经内科会诊后能耐受手术可用16号尿管放置在宫颈管内扩张宫颈。尿管球囊部分放在宫腔内，并注入4ml生理盐水。
1.4.2器械准备
采用德国STORZ宫腔镜，外鞘直径6mm的宫腔镜，有辅助操作孔。全自动控制的液体膨宫机。水压控制100-150mmhg，流速150ml/min，成像系统，冷光源，专用膨宫液、异物钳。两端圆钝60cm长直径0.1cm的不锈钢丝。
1.4.3每个患者术前均签署伦理学同意书及手术同意书。
1.5统计学处理
数据用
1.6手术方法
麻醉显效后取膀胱结石位,连接好宫腔镜系统，以插管镜为操作器械。专用膨宫液灌满冲水管而排净空气，两组均先用宫腔镜放入宫腔内检查了解宫腔内的形态，找到嵌顿环或残环的位置及形状，并观察宫腔内有无病变。研究组将0.1cm直径的钢丝通过宫腔镜插管镜上的小孔进入镜鞘至镜体前方，将其顶端弯曲成钩，制作时要保护好镜面，钩长约3-5mm，钩角为45°-80°[5],顺镜体进入宫腔，对准嵌顿环露出的环圈或“臂”，向环圈或“臂”前方移动并转动钢钩，抬高镜尾，使钢钩勾住环圈或“臂”后贴住鏡头并顺镜体向宫颈外口牵拉，用力均匀顺利取出。对照组先用宫腔镜放入宫腔找到嵌顿环或残环的位置。将异物钳经插管镜的鞘孔进入宫腔，张开异物钳的钳爪钳夹住嵌顿环，顺镜向外牵拉取出嵌顿环或残环，不能取出者用电切鏡切开嵌顿环周围组织后用异物钳取出。取出后常规再用宫腔镜检查宫腔，排除环断片残留及了解宫腔粘膜有无损伤。对宫腔有可疑病变者行诊刮术。送病检，术后常规行X线透视，用抗生素1-2天抗感染。
二、结果
两组在取环时间和腰骶坠胀时间上有显著差异（P<0.01）。术后均予以抗炎、缩宫、止血治疗都痊愈。无发热、腹痛、感染、空气栓塞、宫腔粘连等并发症。
表2自制钢钩经宫腔镜取嵌顿环及用异物钳取环的手术情况对比
三、讨论
宫内节育器是一种放置在子宫腔内的避孕装置，具有安全、有效、可逆、简便、经济等优点，我国育龄期妇女采用宫内节育器者占40%以上，有效率约为90%。并发症包括：术后出血、疼痛、嵌顿、下移、子宫外移位、断环残留等。节育器嵌顿是女性上环后容易出现的一种情况，主要是受到各方面因素的影响，如与节育环的型号、患者的年龄、放置的时间等因素有关[6]。发生严重偏移或异位，节育环嵌顿的发生会给患者生活质量带来严重的负面影响，若不及时取出有可能引发严重后果[7,8]。
宫内节育环嵌顿的临床表现为腰骶部坠胀不适、不规则**流血、经期延长等[9]。宫内节育环嵌顿的主要影响因素包括：操作者因素、患者因素、宫内节育环操作时间因素、宫内节育环操作器械因素[10]。由于节育器放置时损伤宫壁引起，也可由于所选用节育器过大或其尖端部分置入所损伤，致部分器体嵌入子宫肌壁。哺乳期子宫壁薄而软，置器时更易损伤而引起嵌顿。绝经后卵巢功能逐渐衰退，体内雌激素迅速减少，生殖器逐渐萎缩，子宫变小，子宫内膜薄，宫颈变硬、狭窄。一些妇女在绝经后因为缺乏卫生保健知识，害怕取出宫内节育环时的疼痛而不愿意取出，给取出节育环造成一定的困难，甚至使环嵌于肌层[11]。且绝经时间越久这种变化越明显，而节育器的大小固定不变，子宫缩小后节育器容易渐渐嵌入子宫肌层。
以往宫内节育器的取出常常使用宫颈钳以及刮取的方式[12]，准确率低且容易对患者造成伤害。而宫腔镜具有微创的特点，是目前妇科疾病诊断和治疗中应用比较多的一种技术，即将镜体置入患者宫腔中，对其内部情况进行放大观察，宫腔镜是一种诊断、治疗宫颈管病变、宫腔病变的妇科内镜，可以连接监视屏幕和摄像系统，也可以直接观察宫颈管以及宫腔内图像[13]。对于节育环的形态及嵌顿的部位可以清晰显示、准确定位，避免损伤正常的子宫内膜，应用于宫内取环困难患者效果较好，安全性高。操作便捷、简单[14]。对于嵌顿、部分植入断裂、残留的节育环，如果仅凭医师的临床经验和感觉进行盲目反复勾取，可造成取器失败，甚至导致严重并发症[15]。
节育器嵌顿在反复钩取后易损伤子宫内膜，强行钩取易发生断裂、残留。通过我们的研究寻找一种更方便更实用的方法来解决问题。从表1来看，研究组多个方面均优于对照组。原因在于异物钳的钳嘴长约0.2cm,宽约0.1cm，其上有细齿长约0.04cm，较短而小，张开后不能将嵌环或残环的“环圈”或“T”型环的环臂咬紧，因金属节育环环圈直径约0.3cm，在用力向宫颈方向牵拉时，极易滑脱。另外，异物钳钳嘴张开程度受限，且其前端不能弯曲钳住嵌环或残环，不能完全咬住或“钩”紧，而牵拉时滑脱。多次钳钩，多次进出宫腔，费时费力，费膨宫液，且易引起宫颈管粘膜的擦伤导致下腹隐痛、腰骶坠胀，甚至**流血、宫颈内口粘连等，或者利用电切镜切开嵌顿环的周围子宫肌肉组织后用异物钳取出，此方法是带电操作，容易对子宫及邻近脏器造成热损伤，手术的成功要求术者经验丰富、操作熟练，因要求高，一般医生不易掌握，基层医院使用该技术难度大，从而增加了患者的手术风险及经济负担[16]。宫腔镜的异物钳是软性器械，夹取时力量弱，不易完成。多次钳夹金属物后其细齿极易被磨损而损坏不能使用，且异物钳属高耗材。而钢钩可循环多次使用，价格便宜。
自制钢钩联合宫腔镜取嵌顿环、残环，使用材料简便、经济，仅需60cm长直径0.1cm的钢丝，不需特殊高耗材、特殊器械，使用方便。该手术成功率、准确率高，安全性高，几乎没有并发症，创伤小、痛苦小，优势明显。且采用自制钢钩经宫腔检查镜进行嵌顿节育环的取出，降低了术者操作要求，减少了患者的风险及医疗成本，疗效确切。值得临床推广。
参考文献
[1]任小林,?汤莉莎,?杨敬源.?宫内节育器异位影响因素的病例对照研究[J].现代预防医学，?2011,38（20）：4112-4115.
[2]谢幸，苟文丽主编.妇产科学[M].?北京：人民卫生出版社,2013：376.
[3]夏恩兰主编.妇科内鏡学[M].北京：人民卫生出版社,2001:17.
[4]陆兴飞，王莲萍.X线与B超在节育环检查中的应用[J].药学与临床，2016，10（1）：137.
[5]赵虹.自制分粘钩经宫腔镜分解宫腔粘连及取环术的体会[J].医药前沿，2014，36：357.
[6]栾桦，龙丽霞.迷失宫内节育环20例临床分析[J].中国妇幼保健，2010.18（11）:2616-2617.
[7]庄云娇.节育环嵌顿临床探讨[J].医药前沿，2015，5（8）：64-65.
[8]徐正水，程华，应家祺，等.宫内节育器致绞榨性肠梗阻1例报道[J].重庆医科大学学报，2016,41（3）:323-324.
[9]赵福英，张彦琴.宫腔镜在宫内节育器异位诊断中的临床应用[J].微创医学，2013，8（5）612-613.
[10]田金荷.?探讨IUD常见并发症的影响因素与防止措施[J].中外女性健康研究,2015，23（23）：28-26.
[11]李红.绝经后取环困难132例临床分析[J].中国实用医药.2013，32（29）.32-34.
[12]段华.宫腔镜应用范围、变化及发展趋势[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19（11）：650-653.
[13]祝海花.?对宫腔镜检查在妇科疾病中的应用研究[J].世界临床医学，2015,9(12)：55.
[14]陈盛智,?黄小明,?胡桂娟.?宫腔镜下困难取环术的护理配合[J].**护理杂志,2008,25（18）：53-54.
[15]齐义元.?宫腔镜处理节育器嵌顿临床应用[J].中国社区医师,2015,31?（10）：48.
[16]赵虹.自制分粘钩经宫腔镜分解宫腔粘连及取环术的体会[J].医药前沿，2014，36：358.
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