结肠憩室炎的外科治疗

虽然大多数急性憩室炎患者可以接受保守治疗，但大约15％需要手术治疗。憩室病是选择性结肠手术的主要指征。

手术适应症

由于大多数憩室炎患者都接受过保守治疗，因此只有在憩室疾病不适合或难以接受药物治疗时才能进行手术。急性憩室炎伴有明显自由穿孔是一种危及生命的疾病，需要紧急手术。住院静脉注射抗生素三至五天后恶化或无法改善的患者可能需要紧急手术，因为进一步的药物治疗不太可能解决他们的憩室炎。出现由急性憩室炎引起的结肠梗阻的患者应接受相关结肠段的手术切除。

选择性手术的适应症

由于憩室瘘或慢性阴燃憩室炎等症状的持续症状，患者可能需要选择性结肠手术。此外，有急性憩室炎病史的无症状患者可根据其发生严重并发症或因复发性憩室炎发作而死亡的风险进行择期手术。

1、瘘管：由于憩室炎，结肠和另一个盆腔器官之间会形成瘘管，如膀胱，**，子宫，小肠或腹壁。憩室瘘很少自发闭合，因此需要手术治疗。

2、慢性憩室炎：急性憩室炎患者最初对药物治疗有反应但随后出现复发症状，如左下腹部疼痛，排便改变或直肠出血，被描述为患有慢性憩室炎。如果症状持续超过六周，应考虑进行手术治疗。然而，由于患有肠易激综合征或其他功能性胃肠道疾病的患者可能出现类似情况，因此在进行手术前必须仔细评估急性憩室炎发作后，是否患有慢性症状的患者。

3、无症状但高风险的患者：先前发生过复杂憩室炎的患者和免疫抑制患者提供择期手术，因为这些患者可能会出现严重的并发症或死于憩室炎的反复发作。

4、先前复杂性发作的患者：选择性手术适用于先前发生过一次复杂憩室炎的患者，例如用抗生素治疗的微穿孔，或经皮引流或抗生素治疗的脓肿。研究表明，这类患者发生并发症或死于复发性发作的风险更大，因此可以从早期择期手术中获益。

5、免疫功能低下的患者：大多数外科医生会在单次憩室炎发作后为免疫功能低下的患者提供择期手术。这类患者和其他患者的急诊手术相比，选择性手术与较低的发病率和死亡率相关。

6、选择外科技术：对于需要接受憩室炎手术的患者，技术的选择取决于患者的血流动力学稳定性，腹腔污染的程度和外科医生的手术经验。

外科技术

1、一期手术：一次性完成手术治疗（即结肠切除并同时进行肠管吻合术）。通常在择期手术期间或在急性手术期间进行的HincheyI或II憩室炎患者，其脓肿可与所涉及的结肠切除距离比较远。为了进行一期切除术，必在吻合过程肠道必须保持有良好血供，吻合口应无张力且准备充分。远端切除边缘通常放置在直肠的上三分之一处。

2、开腹与腹腔镜手术：憩室炎一期结肠切除术可采用开腹或腹腔镜手术。在可行的情况下，腹腔镜方法是优选的。越来越多的证据表明，在这种情况下，腹腔镜手术可以安全地进行，具有优越的短期结果和可比较的长期结果。

3、结肠切除术与结肠造口术（即Hartmann手术）：结肠切除术与结肠造口术手术是最常用的两阶段手术，也是HincheyIII或IV憩室炎患者的首选方法。结肠切除术与结肠造口术的手术包括切除患病的结肠段，制作末端结肠造口术和直肠残端，然后在三个月后回纳结肠，行肠吻合术。

4、腹腔镜下腹腔冲洗：腹腔镜下腹腔下冲洗和引流作为一种避免剖腹手术和复杂憩室炎患者粪便转移的方法。不能对患有HincheyIII或IV憩室炎的稳定患者进行腹腔镜下冲洗。应该根据每位患者的临床情况，在有或没有结肠造口术的情况下进行乙状结肠切除术。

结肠穿孔的典型程序包括三个阶段：

第一阶段涉及引流但不切除病变部分和构建近端转移造口；

第二阶段包括在保护下切除主要吻合的病变部分近端造口；

第三阶段关闭近端造口。

术前准备

1、抗生素：急性憩室炎急诊或急诊手术的患者应该已服用抗生素。接受憩室疾病择期手术的患者应在皮肤切口后1小时内接受预防性抗生素治疗。

2、肠道准备：对于接受择期手术的所有患者和选择接受HincheyI或II憩室炎紧急手术的患者，可以进行术前肠道准备。

3、造口标记：在手术前，应告知患者造口的可能性，潜在的造口部位应由医生在术前进行标记。

结论

憩室病结肠手术后的死亡率为1.3％至5％，具体取决于疾病的严重程度和合并症的存在。急性穿孔性憩室炎的急诊手术与死亡率相关，死亡率为15％至25％，发病率高达50％。结肠手术的具体并发症在别处讨论。

患者通常在手术后治愈其憩室病。然而，15％将在剩余的结肠中形成新的憩室，2％至11％将需要重复手术。手术后，多达27％的患者可能会主诉与先前的憩室疾病在同一位置出现持续性腹痛。这些患者需要胃肠科医生一步评估，因为这些症状更多地归因于共存的功能性肠道疾病。