胰腺、十二指肠创伤诊疗分析

十二指肠和胰腺的损伤相对较少，占所有创伤性腹部损伤的约3％至5％。胰腺和十二指肠损伤的诊断和治疗可能具有挑战性。这些器官的腹膜后位置使得腹内损伤典型的体征和症状不太明显，它们常常伴有损伤，并且它们具有高并发症和死亡率。虽然胰腺和十二指肠的大多数损伤是低级别的，并且可以用的手术干预来控制，但是复杂的损伤需要及时的将胰腺和/或十二指肠切除和重建。

十二指肠的大小约为20厘米，由四段组成。第一部分是横向定向的，从幽门开始并且在上部的胆总管和下部的胃十二指肠动脉处结束。第二部分在Vater的壶腹下方延伸，第三部分横向于肠系膜上动脉和静脉延伸，第四部分延伸至十二指肠从腹膜后出现已在第二部分的左边缘处连接空肠的点。

胰腺是位于腹膜后第二腰椎水平的复合外分泌腺和内分泌腺。外分泌胰腺分泌物由酶，水，电解质和碳酸氢盐组成，它们通过Wirsung的胰管输送到十二指肠并有助于消化。胰岛素，胰高血糖素和生长抑素分别由朗格汉斯岛，A细胞和D细胞分泌。

创伤诊断

钝性或穿透性损伤患者的初始复苏，诊断和治疗于由美国外科医师学会创伤委员会建立的高级创伤生命支持（ATLS）计划的协议。在急性创伤的情况下，许多患者由于精神状态改变（例如，神经损伤，中毒）或因为他们**管和镇静而无法将他们的症状或病史联系起来。应尽一切努力通过联系患者的初级保健医生或家庭成员来确定已存在的医疗状况。应确定是否存在需要抗血小板或抗凝治疗的重要医学合并症和医疗条件。

临床诊断

病和体格检查对于诊断的作用是不具有特异性的，对于检测十二指肠损伤或胰腺损伤不可靠。任何导致中腹部受伤或压伤的钝伤机制的历史都会引起对十二指肠或胰腺损伤的怀疑。十二指肠或胰腺损伤的诊断主要通过影像学检查进行确诊，通常是腹部的计算机断层扫描（CT）或剖腹探查术

以下临床症状和体征可能提示未确诊的十二指肠损伤或胰腺损伤。

增加腹痛，增加腹部压痛，持续性呕吐或无法忍受口服饮食，原因不明的低血压，增加白细胞增多，增加淀粉酶，近端小肠梗阻，腹部败血症。

血清淀粉酶和脂肪酶等实验室研究通常作为常规创伤评估的一部分进行。血清淀粉酶或脂肪酶不能用于排除或确定胰腺损伤的诊断。对于没有十二指肠或胰腺损伤的钝性腹部创伤患者，可能存在升高的淀粉酶或脂肪酶。血清淀粉酶的改变可归因于与创伤无关的各种病症，其中许多不涉及胰腺，并且许多药物影响血清淀粉酶值。

影像学-钝性胰腺和十二指肠损伤的影像学诊断主要依赖于腹部CT和胰胆管造影。

计算机断层扫描-十二指肠或胰腺损伤的腹部CT表现包括：

十二指肠壁增厚，十二指肠液，右前肾旁间隙液体，十二指肠损伤壁增强减少，以及“哨兵凝块”征，这是一个高度衰减，异质的液体积聚在该部位附近受伤。腔外空气或腔外造影的发现表明十二指肠穿孔。胰腺-胰腺裂伤，胰腺血肿，胰腺对比活动外渗，表明胰腺出血，异质性胰腺增大或水肿，胰腺减少。

如果不能通过计算机断层扫描确定胰管的完整性，则可以进行胰胆管造影术。

内镜逆行胰胆管造影术-内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是检测和定位胰腺导管损伤的最准确的成像技术[27]。对于有创伤性损伤的患者，内镜逆行胰胆管造影术适用于血流动力学稳定的患者，其腹部CT对于胰腺导管损伤是不确定的，根据临床发现在观察期间或术后发现可疑的胰腺导管损伤，以及在手术室中发现的当无法进行术中对比研究时，可疑胰腺导管损伤。

非手术治疗-十二指肠和胰腺损伤的非手术治疗是治疗十二指肠血肿或胰腺（挫伤，裂伤浅）的I级或II级伤害。尚未报道穿透机制的非手术治疗。使用计算机断层扫描或胰胆管造影术发现导管损伤的患者不适合非手术治疗。

营养支持-对于大多数受伤患者，早期肠内营养优于静脉营养。然而，对于非手术治疗的钝性十二指肠或胰腺损伤患者，放置和维持肠内通路可能具有挑战性。可能无法进行鼻腔置管的鼻腔置管，并且可能需要手术空肠造口术。

治疗

腹部探查-对于接受剖腹探查以及其他适应症的受伤患者，必须对胰腺和十二指肠进行评估。在剖腹探查时，大量腹部损伤患者将被诊断为十二指肠或胰腺损伤。

控制腹腔出血或胃肠道污染后，应检查腹膜后可见区域的胆汁染色，截留气泡和十二指肠或胰周血肿。

由于胰腺是高度血管的，因此在腹膜后视觉检查期间，胰腺的横切和主要撕裂很容易被识别为胰周血肿。应探索所有胰周血肿。一旦血肿减压，在放大镜下检查胰腺几分钟，以确定与胰管损伤一致的透明胰液泄漏。

如果怀疑胰腺导管损伤但不是很明显，可给予一定剂量的促胰液素以**胰腺分泌。术中超声也可用于检测胰腺实质或胰管损伤。如果无法确认疑似胰管损伤，应进行胰胆管造影

十二指肠损伤的修复-大多数十二指肠损伤可通过简单的手术治疗，如清创和一期修复，或切除和再吻合。更复杂的手术很少见，但与术后并发症的高风险相关，包括缝合线失败和吻合口漏或小肠瘘形成。具体根据损伤而定。对于部分厚度损伤（I级）通过以Lembert方式缝合浆膜来修复。稍重的损伤可以通过清创术和一期闭合或切除和I期肠吻合术同时进行治疗。涉及壶腹的损伤增加了十二指肠修复的复杂性。对于壶腹有限的损伤，治疗选择包括支架置入术或括约肌成形术。

治疗胰腺损伤-大多数胰腺损伤是不严重的，大多数可以非手术治疗。

当在腹部探查期间发现胰腺损伤时，应评估主胰管的完整性并确定损伤的位置（近端与远端）。

通过远端胰腺切除术治疗肠系膜上静脉左侧的胰腺横断或实质损伤。远端胰腺切除可以在不牺牲脾脏的情况下完成或延长手术时间，应考虑血流动力学稳定的孤立性胰腺损伤患者。为了挽救脾脏，分离和结扎排出胰腺后表面的脾动脉分支和静脉支流，从远端到近端工作，然后分割胰腺，同时进行胰体和尾部的切除来达到治疗的目的。