关于后交叉韧带损伤诊疗的总结

后交叉韧带（PCL）是膝关节胫骨后移的主要限制因素。这种韧带的大部分损伤与膝关节的其他内部紊乱和多韧带创伤有关;孤立的PCL损伤并不常见。PCL是运动过程中受伤最少的膝关节韧带。随着时间的推移，对韧带的解剖学和生物力学的了解越来越多，这突出了其在膝关节稳定性和功能方面的重要性。由于孤立性损伤并不常见，损伤的自然病史尚未完全阐明。

解剖和生物力学

后交叉韧带（PCL）是膝关节内关节韧带中最大和最强的，起源于股骨内侧髁的外侧边缘，并插入称为PCL小关节的胫骨后胫骨（位于内侧和外侧胫骨平台之间的中央凹。由于韧带排列的滑膜鞘，PCL被认为是关节内额外的滑膜。额外的滑膜位置解释了孤立性PCL损伤所见的有限肿胀。由于其与后囊的关联，PCL的血液**不会因内部物质撕裂而永久丧失。PCL在结构上被分成两个不同但不可分离的束，被识别为较大的前外侧（AL）和较小的后内侧（PM）束。这些束可以通过它们的功能来区分。这取决于膝关节屈曲的程度。PCL与半月板股骨韧带协同工作，这些韧带共同组成PCL复合体。PCL复合体的主要作用是限制胫骨相对于股骨的后向平移，同时还作为外旋的二级约束。此外，PCL保护伸展的膝盖免受内翻和外翻的压力。随着膝关节屈曲，PCL在提供后膝稳定性方面的作用增加。当膝盖在30到90度之间弯曲时，PCL提供95％的后稳定性。每个PCL束基于其与膝关节屈曲程度相关的独特纤维取向而有助于关节稳定。韧带束的张力在膝关节屈曲和伸展期间以相互的方式发展：AL束在伸展时变得松弛，但随着膝关节屈曲而逐渐拉紧;PM束伸展紧，但随着膝关节屈曲逐渐变得松弛。后外侧复合体或PLC（也称为后外侧角）由外侧副韧带（LCL），髂胫带，pop肌腱，pop腓韧带，弓状韧带和后外侧关节囊组成。PLC是对抗胫骨后翻转的重要辅助约束，具有抵抗内翻和外部旋转力的主要功能。当PCL和PLC受损时，胫骨后翻转量显著增加。临床医生必须意识到这种紧密的解剖关系，因为两种结构的损伤都表明需要迅速手术治疗

常见的相关膝关节损伤包括后外侧角，前十字韧带（ACL）和内侧副韧带（MCL）。许多持续分离PCL损伤的个体在体育运动中继续以高水平运作，因此可能不会就诊，从而降低了报告的发病率。PCL损伤的主要原因是高能量创伤，最常见的是机动车碰撞（MVCs）。体育活动是造成伤害的第二大常见原因，并且不太可能导致复合韧带损伤。

损伤机制

后部十字韧带（PCL）损伤可能由高能量或低能量创伤引起。高能量机制，主要是机动车碰撞（MVC），当向弯曲的膝盖施加向后的剪切力时可能导致PCL损伤。在田径运动期间持续的PCL损伤通常发生在运动员在足部跖屈或直接向前膝盖受力时跌倒屈膝时。此外，PCL和后囊损伤可以由于过度弯曲或过度伸展机制撕裂，有或没有后向力。施加于膝盖的外翻和内翻力可导致PCL损伤，但这种机制通常涉及多膝关节结构的损伤。

常见物理检查方法

后抽屉试验：后抽屉试验通常被认为是检测PCL损伤最准确的检查手段。在进行后抽屉测试之前，临床医生必须确定胫骨相对于股骨的位置。由于PCL完整性丧失导致的胫骨后半脱位可能损害测试结果。

后下垂标志（戈弗雷试验）：如果出现PCL损伤，则胫骨下垂至未受伤侧的水平以下。这一发现可用于急性或慢性PCL功能不全的患者。

股四头肌活动测试：在PCL缺损的膝关节，胫骨开始于后半脱位，但随着股四头肌的收缩，胫骨向前移位。

诊断

疑似急性PCL损伤：在中度或重度创伤后出现任何急性膝关节损伤，其中怀疑有后交叉韧带（PCL）损伤，并伴有有关身体发现，如关节积液，局灶性骨质压痛，运动范围减小或者跛行，首先进行膝关节的平片检查。平片可能显示骨折和撕脱伤。在临床基础上怀疑患有PCL损伤的患者（例如，在后抽屉试验阳性时发生弯曲膝关节）获得磁共振成像（MRI）。

亚急性或慢性PCL损伤：在怀疑患有PCL撕裂的亚急性或慢性膝关节损伤（伤后超过六周的时间）之后，我们使用渥太华膝关节规则来帮助确定是否需要膝关节的X线片成人的初步诊断。如果平片无法显示或未显示，但临床上怀疑慢性PCL损伤，建议进行MRI以评估PCL和可能的相关损伤，尽管MRI对慢性PCL撕裂的敏感性有限。

治疗

非手术疗法治疗急性孤立性PCL损伤。一旦治疗临床医生确定不需要转诊，治疗后交叉韧带（PCL）损伤的初步处理涉及疼痛和功能性残疾（如果存在）的标准治疗：保护性制动，休息，冰敷，压迫，提升和药物的基本原则（PRICE-M）适用。建议将关节膝关节支撑的受累膝盖保持完全伸展大约两周，以减少膝关节急性受伤的后滞。或者，可以使用标准膝盖固定器。两周后，支架解锁，以允许进行一系列的运动练习。慢性PCL缺乏的膝盖不需要支撑，除非患者报告高度的功能不稳定;PCL损伤本身通常不会引起明显的疼痛或关节积液，但这些可能由于相关的骨挫伤而发展。因此，适当的休息可能需要使用拐杖进行有限的重量承受。拐杖的使用旨在用于控制疼痛，并非强制性的。并且可能需要将受影响的肢体抬高到心脏水平以上以减轻肿胀和不适。疼痛可能需要镇痛药物。选项可包括短疗程的对乙酰胺基酚或非甾体类抗炎药（NSAID）。**类药物通常是不必要的。通常，患者在孤立的PCL损伤后很快就能恢复上学或桌面式工作。

手术疗法：内侧胫骨平台的前缘可向后移位超过股骨内侧髁的前缘（后移位>10mm这样的损伤是需要进行手术治疗的。PCL修复和重建目前开展得越来越多，手术过程包括：修复与重建，移植物替换损伤较重的后交叉韧带（目前有Achilles同种异体移植与ha绳肌自体移植）。

康复

患者无法进行简单深屈膝运动，通常通过物理治疗（例如神经肌肉电**）可以帮助进行股四头肌活动的方式。康复的晚期通常在初次受伤后4至6周开始，此时疼痛和残疾已经消退。通常，PCL损伤的康复治疗需要比ACL损伤更长的时间。PCL重建后的康复方案范围为26至52周，而非手术治疗的PCL缺损膝关节的康复通常在一半时间内完成。重要的是要注意康复方案是基于功能而不是基于时间的。

并发症和预后

孤立的，非手术治疗的后交叉韧带（PCL）撕裂的自然史仍然是一个争论的来源。一些作者认为，PCL撕裂的自然病史需要不可避免的退行性改变，并认为这支持了外科手术的需要。其他人已经注意到PCL重建后膝关节骨性关节炎的患病率似乎与保守治疗的膝关节相似或更差。没有足够的高质量证据来确定真正的预后或最佳治疗方法。。然而，过早的骨关节炎是长期关注的问题。中度至重度膝关节骨性关节炎的患者也是较为普遍。