良性食管狭窄的治疗方法解析

大多数良性食管狭窄是由长期胃食管反流引起的。治疗通常涉及扩张与酸抑制疗法相结合。

大约25％的良性食管狭窄病例与胃食管反流无关，在这些病例中治疗可能更困难。例子包括继发于外部束辐射的狭窄，食管硬化疗法，腐蚀性摄入，外科吻合术和罕见的皮肤病（如大疱性表皮松解症）。由于结核病或特发性纤维化纵隔炎引起的纵隔纤维化，食管外部压迫也可能导致狭窄。这些病症导致长而窄的狭窄，难以扩张，并且其中扩张可能与较高的并发症发生率相关。嗜酸性粒细胞性食管炎是食管狭窄的更常见公认原因，特别是在年轻男性中。它的识别很重要，因为扩张可能与粘膜撕裂和穿孔有关。

良性食管狭窄的治疗目标是缓解吞咽困难和预防狭窄复发。在大多数患者中，这可以通过食管扩张来实现，但是在难治性狭窄的情况下，可能需要额外的治疗。

扩张前的评估

食道狭窄的主要特征是吞咽困难。然而，吞咽困难可能由食道狭窄以外的病症引起，例如胃食管反流病，运动障碍，感染，恶性肿瘤和食道网或环。虽然这些病症中的一些治疗可能涉及食管扩张，但所使用的具体技术不同。因此，在确定治疗过程之前，需要对狭窄进行内窥镜和/或放射线照相评估。内窥镜检查 - 如果钡研究引起对恶性病因的怀疑，可能需要在扩张前进行内窥镜检查。然而，内窥镜检查和扩张通常在初始阶段期间一起进行。

扩张的禁忌症

食道狭窄的特殊特征以及合并疾病会增加食管扩张的风险。在下列情况下应避免扩张或谨慎进行：在急性或不完全愈合的食管穿孔的情况下，不应尝试扩张；在可能存在恶性狭窄的情况下，应推迟扩张，直至确定狭窄是良性的；食管扩张的益处应与出血性疾病或严重的肺部或心血管疾病患者的手术风险进行权衡，因为患者可能不能耐受有或没有扩张的内窥镜检查。；对于患有咽部或颈部畸形，近期手术，大型胸腔动脉瘤或受影响的食物推注的患者，应谨慎进行扩张。；由于食管穿孔的风险增加，嗜酸性粒细胞性食管炎患者应特别小心进行扩张。

食管扩张器的类型

食管扩张器分为两大类：机械（推式或Bougie）扩张器；气球扩张器

食管扩张治疗方法

对食管狭窄患者的治疗方法取决于狭窄的特征和内窥镜医师对可用系统的熟悉程度。简单的食道狭窄通常与长期反流性食管炎（消化性狭窄）有关。它们是光滑的表面，短而直，位于远端食管，并且可以与内窥镜一起穿过（即，直径> 10mm）。在这种情况下，马洛尼扩张器的通过可以导致有效和安全的扩张。然而，许多内镜医师会根据个人喜好用球囊扩张器或通过导丝的机械扩张器来治疗狭窄。

复杂的食管狭窄具有一个或多个特征，在扩张和/或使用特定的扩张系统时需要特别注意。实例包括长，窄或曲折的狭窄，或与大的食管裂孔疝，食管憩室或气管食管瘘相关的狭窄。在这种情况下，自由通过的扩张器的尖端可能不会进入胃并且可能穿透食道。为避免这种并发症，复杂的狭窄需要使用基于导丝的系统或球囊扩张器。。

食管扩张通常使用清醒镇静和局部咽部麻醉作为移动手术。需要多次扩张的患者可以在没有镇静的情况下很好地耐受该过程。需要频繁扩张的动机患者甚至可以使用Maloney扩张器在家中进行自我扩张。在扩张之前，患者保持禁食以确保食道腔的清晰视野并避免误吸。大多数患者被指示在手术前五至七天避免使用抗血小板药和抗凝血药。

每次扩张的次数，一个普遍接受的规则是，当使用探条扩张器时，在一次治疗中不应超过三个直径逐渐增大的扩张器，并且管腔狭窄应增加不超过6个。然而，经验丰富的内镜医师可能会在特定病例中进行更积极的扩张。扩张的有效性通过扩张器通过期间的阻力程度来近似。经验有助于确定可安全容忍的最大阻力。

扩张前食管的粘膜活检具有导致扩张期间过度粘膜撕裂的导致点的理论风险。这种担忧导致了一般的建议，即在扩张后进行活组织检查。然而，这并不总是实用的，因为如果使用机械扩张方法则需要重新插入内窥镜。

一些狭窄更难以扩张，并且可能需要接受更窄的管腔直径。扩张至直径15毫米的患者通常能够吃改良的常规饮食。应指示这些患者咀嚼食物。扩张后用质子泵抑制剂治疗可降低狭窄复发的风险。

难治性食管狭窄

尽管有强烈的扩张计划和胃食管反流治疗，一些良性食管狭窄患者仍未达到可接受的症状缓解。这些患者通常是需要手术治疗。在顽固性食管狭窄的情况下，已经使用了几种内窥镜技术来预防狭窄复发和改善吞咽困难。最常用的技术是病灶内注射皮质类固醇。它的疗效尚未确定，可移除的食管支架也被用于治疗难治性狭窄。内镜下切口治疗已被用于治疗难治性狭窄

食道支架可能是难治性狭窄患者的选择。越来越多的经验表明临时放置非金属可扩张支架可有效治疗难治性良性狭窄，不推荐使用可扩展的未覆盖金属支架治疗良性食管狭窄。并发症的发生率很高，从支架迁移到支架诱导的创伤导致瘘管化。

其他方法

顽固性狭窄的其他非手术方法的经验是有限的。分散的病例报告证明了内镜下电切术治疗消化性狭窄。这些技术的安全性尚不确定，个别病例中报道扩张后注射丝裂霉素 C（化疗药物）对顽固性食管狭窄患者有效。