认识肩部钙化性肌病

钙化性肌腱病是一种病因不明的肩部疾病。其特征是在一个或几个肩袖肌腱中形成钙晶体沉积物，导致疼痛和功能障碍。在症状持续存在的情况下，可能需要采取侵入性治疗措施。

病因

钙化性肌腱病变的原因仍然不明。它不是由创伤或过度使用引起的，并且它很少是全身性疾病的一部分，尽管它可能与糖尿病，甲状腺疾病或肾结石有关。

流行病学

肩部疼痛是成人常见的主诉，终生患病率估计高达67％。钙化性肌腱病变患病率在一般人群中为3％~10％，肩痛患者为7％~17％。患有肩峰下疼痛和长度>1.5cm的钙化沉积的这个年龄的女性患肩胛的症状性钙化肌腱病的风险最高。

临床表现

钙化性肌腱病的临床表现随钙化程度和病情的阶段而变化，病变的表现并不随年龄而变化。患有症状性钙化性肌腱病的患者通常描述类似于患有肩袖肌腱病或肩部撞击综合征的患者所经历的肩部疼痛。疼痛是主要症状，位于肩关节顶部或侧面以及两个方向上，通常朝向三角肌方向的辐射。疼痛的发作是渐进的，与创伤无关。大多数患者报告夜间疼痛加剧，无法躺在受影响的肩膀上。涉及头顶动作的日常活动，例如穿上衬衫或梳洗头发，都会很痛苦。

体格检查

在检查时，患有钙化性肌腱病的患者通常在肩部通过其正常外展弧移动时经历疼痛，或者可能存在疼痛相关的外展范围减少。当从外展中降低手臂时可以看到肩胛骨运动障碍。在患有这种运动障碍的患者中，临床医生会注意到异常肩胛骨运动，即肩部运动期间肩胛骨的快速，摇摆运动。肩部的被动运动通常不受影响。疼痛抑制可以给人肌肉无力的印象。患有由钙化性肌腱病引起的急性疼痛发作的患者经常拒绝移动他们的肩膀，在内部旋转时将他们的手臂靠近他们的身体，并且不允许进行肩部检查。

诊断成像

通常采用平片和超声（US），是区分钙化性肌腱病与其他引起肩峰下疼痛的病症所必需的。平片-肩部的标准X线平片通常足以对患者进行初步成像，并确定肩部有钙化性肌腱病变，有助于确定疾病的阶段。超声-是诊断肩部钙化性肌腱病变的有用工具，因为它对检测钙化非常敏感。除了诊断钙化性肌腱病变外，US还可用于识别许多相关的肩袖损伤和滑囊炎。磁共振成像-虽然钙化沉积物可以使用磁共振成像（MRI）检测，但常规使用MRI并不适用于钙化性肌腱病变。

实验室研究

钙，磷酸盐和碱性磷酸酶的血清浓度在正常范围内，实验室研究并未作为钙化性肌腱病的诊断或治疗的常规检查。

诊断

根据提示性病史和临床表现已及显示钙化沉积物的诊断成像，可以可靠地诊断钙化性肌腱病变。疼痛是主要症状，并且位于肩部的顶部或侧面或两者上，通常具有朝向三角肌插入的辐射。大多数患者报告夜间疼痛加剧，无法躺在受影响的肩膀上。在白天，使用高于肩高的手臂会引起疼痛。平片或超声显示特征性钙化沉积物。

差异性诊断

肩部疼痛的鉴别诊断范围广泛，肩袖撕裂、颈神经根病、交感骨关节炎和肱二头肌肌腱病、Glenohumeral骨关节炎、肩周炎等这几种有时被误认为肩部钙化性肌腱病的诊断。

治疗方案

初始治疗：肩部的钙化性肌腱病通常是自限性的，具有相对良性的临床过程。因此，一线治疗应保守，注重症状缓解。初始治疗可包括口服抗炎和镇痛药物，糖皮质激素注射和物理治疗。

物理治疗：应注重矫正上半身姿势，恢复肩胛骨和盂肱关节力量和功能，不应引起过度疼痛。

急性发作的治疗：通过肩峰下注射糖皮质激素，可以有效治疗因钙化性肌腱病引起的严重疼痛急性发作的患者。合适的注射药物包括20至40mg的曲安奈德或20至40mg的甲基强的松龙及局部麻醉剂如利多卡因稀释糖皮质激素。

难治性病例的治疗方法：如果在适当的保守治疗3至6个月后症状未能改善，可以采用其他治疗方案。如体外冲击波治疗（ESWT）和超声（US）引导的灌洗和**（barbotage）。

手术治疗：大约10％的肩部钙化性肌腱病变患者对保守治疗，可能是需要手术治疗。手术通常在关节镜下进行，干预措施可包括在没有肩峰成形术的情况下切除钙化灶，在不去除钙化的情况下进行肩峰成形术，或者进行血管成形术和去除钙化。

随访护理

保守治疗患者的随访-对于使用物理疗法进行治疗的患者，无论是否使用镇痛药，在完成物理治疗计划后约4个月应进行随访。应该在那时进行临床检查，重点是评估肩部活动度和力量。对于有持续症状的患者，可以通过超声检查和X线平片进行重复成像。经过3至6个月的物理治疗后仍有持续症状的患者和仍可在成像中证实的钙化沉积物应进行进一步治疗评估。症状持续存在但成像时钙化沉积极少或无钙化的患者应进行肩峰下疼痛综合征（即肩部撞击）治疗。

急性疼痛发作后的随访-对于经历急性疼痛性钙化性肌腱病变发作的患者，应及早进行随访，通常在一周或两周后进行，并且应包括肩部检查以评估活动性和力量，以及重复的X线平片或超声。临床检查应与初始评估相同，并应比较两次检查的结果。如果在初次就诊时给予糖皮质激素注射有效（即疼痛消失或大幅减少），建议采取观望态度并开始进行温和的理疗运动计划。如果患者仍有症状，并且沉积物体积和密度不变或仅略微减少，可继续观察疗效。如果显著的疼痛持续存在，可以进行第二次糖皮质激素注射，补充口服止痛药。这些患者在另外一到两周内重新评估，并且可以遵循这里描述的相同治疗方法。

预后和并发症

肩部钙化性肌腱病变的预后通常良好，沉积物自发吸收，治疗措施导致大多数病例症状消退。并发症可能与病情本身或治疗措施有关。大结节的骨质溶解是钙化沉积物的罕见并发症，与大结节接触或接近。这种情况与更长时间和更严重的钙化性肌腱病变过程相关，并且可以通过磁共振成像诊断。骨化性肌腱炎是手术切除钙化沉积物的另一种罕见并发症。