解读“卵巢癌及原发性腹膜癌临床实践指南”（2018NCCN）

导读2018NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南

2018.3NCCN（美国肿瘤综合协作网）公布了“2018NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第2版）”，现解读如下：

一、手术原则：

1、下腹正中直切口的开腹手术可用于全面分期手术、初始减瘤术和间歇性减瘤术或2次减瘤术。

2、腹腔镜有助于评估初治和复发患者能否达到最大程度减瘤术；如果经评估不能达到满意的减瘤术，可以考虑新辅助化疗。

3、推荐由妇科肿瘤医生完成手术，有经验的手术医生可以选择腹腔镜完成手术分期和减瘤术。

4、如果腹腔镜减瘤术不理想，必须中转开腹。

5、术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。

二、手术记录的书写，必须包括以下内容：

1、描述减瘤术前盆腔，中腹部，上腹部原发疾病的范围。

2、描述完整或不完整切除，如果完整切除，记录病灶的大小和数目。如果不完整切除，记录是粟粒状病灶还是小病灶。

3、描述减瘤术后残留病灶的数量。

三、手术方式及步骤，主要是包括四种情况：

1、浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的初次手术步骤：（1）进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查，同时在可能有潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检；（2）完整切除子宫和双附件，并避免肿瘤破裂；（3）需要保留生育功能的患者，在符合适应症的前提下可考虑行单侧附件切除术或双侧附件切除术；（4）切除大网膜；（5）清扫盆腔淋巴结的范围应包括两侧髂总血管表面和外侧、髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织，同时包括闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织；（6）清扫主动脉旁淋巴结时，需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，上界最好达到肾血管水平。

2、浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的初次肿瘤细胞减灭术：（1）残余肿瘤病灶直径＜1cm，或者是切除所有肉眼病灶；（2）取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；（3）切除肿瘤累及的所有大网膜；（4）切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结；（4）盆腔外肿瘤病灶≤2cm者，须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术；（5）可根据需要切除肠管、阑尾、部分肝脏、部分胃、部分膀胱其他腹膜等内脏器官；（6）残余的小病灶，放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。

3、辅助化疗后的侵袭性上皮性卵巢癌减瘤术：与初次肿瘤细胞减灭术基本相同，尽可能切除肉眼所见病灶。但辅助化疗后何时进行手术，目前并没有具体的规定，可以根据患者个体因素而定。另外，需要探查所有腹膜表面，可选择性活检；必须切除大网膜。根据具体情况，可选择性切除淋巴结或者是内脏器官。

4、特殊情况的手术：主要是包括保留生育功能手术、二次减瘤术、辅助性姑息手术等。另外，怀疑或确诊为卵巢黏液性肿瘤者必须切除阑尾；卵巢交界性肿瘤，不建议常规清扫淋巴结。

四、化疗总的原则：

1、鼓励患者参与诊断和治疗临床试验。

2、在任何初始治疗之前，必须由妇科肿瘤专家评估，决定是否能进行初次肿瘤细胞减灭术，并讨论化疗的目标。

3、有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家。

五、更新的化疗方案：

1、初次化疗改为以铂为基础的方案，不再推荐TC（紫杉醇+卡铂）方案。

2、Ⅰ期单独给出了化疗方案，不同于以往的化疗。具体为：Ⅰ期的化疗方案为：（1）首选紫杉醇175mg/2天，静脉滴注＞3h+卡铂AUC5～6静脉滴注＞1h，每3周重复，共3～6疗程；（2）卡铂AUC5+脂质体多柔比星30mg/2天，每4周重复，共3～6疗程；（3）多西他赛60～75mg/2天，静脉滴注＞1h+卡铂AUC5～6，静脉滴注＞1h，每3周重复，共6疗程。

3、对于Ⅱ～Ⅳ期黏液性癌：选择氟尿嘧啶（5-FU）+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂和卡倍他滨+奥沙利铂两个化疗方案时，可以选择性加用贝伐珠单抗。

4、老年人和有合并症患者的化疗方案：增加了2个化疗方案：（1）卡铂AUC5每3周重复；（2）紫杉醇135mg/2天+卡铂AUC，5每3周重复。

六、对于靶向药物的使用：

若初始治疗包括贝伐珠单抗，部分或完全缓解后可使用贝伐珠单抗维持治疗，不再推荐使用紫杉醇维持治疗。另外，如果新辅助化疗包括了贝伐珠单抗，在间歇性减瘤术6周前必须停止使用贝伐珠单抗。

七、其它更新：

1、Ⅱ期低级别浆液性癌和G1级子宫内膜样腺癌的初始治疗归入Ⅲ～Ⅳ期的治疗办法。

2、Ⅱ～Ⅳ期化疗后可以选择观察或内分泌维持治疗。

3、推荐所有复发或者未控的患者在开始治疗前进行肿瘤分子检测，检测项目至少包括：BRCA1/2，同源重组通路基因、微卫星不稳定性或DNA错配修复。

4、简化恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤随访表。